Log in

De blo(c)k aan het been van wijkgezondheidscentra

HET SCHADUWKABINET

Het zijn op zijn zachtst gezegd woelige tijden voor de wijkgezondheidscentra. Voor het eerst in de geschiedenis worden ze expliciet geviseerd door besparingsmaatregelen. Naast een besparing van 11 miljoen euro is er ook een moratorium op nieuwe centra en een algemene doorlichting van de hele sector. Daarnaast werd in maart de opening van een nieuw centrum, De Piramide in Menen, geblokkeerd door minister Maggie De Block. Zijn er objectieve redenen voor deze maatregelen? Of gaat het vooral om een ideologische strijd?

HET SCHADUWKABINET

De blo(c)k aan het been van wijkgezondheidscentra
Katrien Vervoort
De werven in de sociale huisvesting
Evelien Beeldens
Waar is de arts in de minister?
Frieda Matthys
Ontmantel de bedrijfswagenfiscaliteit
Jonathan Lambregs

HOE WERKT HET WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM?

Het gros van de zorgverstrekkers in België werkt binnen de prestatiefinanciering. Dat wil zeggen dat ze vergoed worden per uitgevoerde prestatie. Als patiënt betaal je bijvoorbeeld 25 euro voor elke raadpleging bij de huisarts, waarna je via het ziekenfonds 21 euro (24 euro als je recht hebt op de verhoogde tegemoetkoming) krijgt terugbetaald.

Wijkgezondheidscentra, of medische huizen in het federale jargon, werken daarentegen binnen het model van forfaitaire betaling. Dat wil zeggen dat je je als patiënt moet schrijven in het centrum, waarna het centrum maandelijks een vast bedrag per ingeschreven patiënt krijgt via het ziekenfonds: gemiddeld 15,05 euro voor huisartsgeneeskunde, 6,80 euro voor kinesitherapie en 14,65 euro voor verpleging. Met dat geld is het centrum verantwoordelijk voor de continue en kwaliteitsvolle eerstelijnszorg voor zijn patiënten. Voor de patiënt is de raadpleging gratis. Wanneer de patiënt een verstrekker buiten het centrum raadpleegt, wordt de zorg in principe niet terugbetaald.

De eerste akkoorden voor forfaitaire betaling werden in de jaren 1980 afgesloten. In 2013 werd een nieuw financieringssysteem ingevoerd. Sindsdien wordt het forfaitbedrag voor elk centrum jaarlijks bepaald op basis van de zorgnoden van zijn patiënten. Deze zorgnoden worden berekend aan de hand van een 40-tal variabelen gebruikt bij het model van financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen, waaronder leeftijd, geslacht, sociale status (onder andere al of niet recht op verhoogde tegemoetkoming binnen de ziekteverzekering), aanwezigheid van handicap, van belangrijke chronische ziekten (op basis van medicatiegegevens) en van medische condities die veel zorg vragen. Dit betekent dat een centrum met meer zorgbehoevende patiënten op jaarbasis gemiddeld een hoger bedrag ontvangt dan een centrum met minder zorgbehoevende patiënten.

Momenteel kan een centrum zich via de ziekteverzekering voor drie disciplines op forfaitaire wijze laten financieren: voor huisartsgeneeskunde, verpleging en kinesitherapie. Het grote merendeel van de centra werkt op multidisciplinaire wijze en biedt minstens twee disciplines aan. Naast ondersteunend personeel en vrijwilligers, maken vaak nog andere disciplines deel uit van de centra, zoals maatschappelijk werkers, psychologen, tandartsen en vroedvrouwen.

EEN EMOTIONELE GESCHIEDENIS

Het Socialistisch Ziekenfonds ligt mee aan de basis van het ontstaan van wijkgezondheidscentra: reeds eind 19de eeuw werden de leden van Bond Moyson in Gent verzorgd door artsen in ruil voor een jaarabonnement van 1 frank per jaar per lid. Ook toen al was het fel gecontesteerd en werd er een artsenstaking tegen georganiseerd. De besluitwet van 28 december 1944 voorzag in de mogelijkheid van forfaitaire betaling. Dit werd echter nooit toegepast, ook al werden hier wel verschillende pogingen toe ondernomen. De huidige wijkgezondheidscentra zijn ontstaan uit progressieve studentenbewegingen in de nasleep van mei 1968. Studenten geneeskunde wilden op een andere manier aan gezondheidszorg doen: vanuit een holistische visie op gezondheid en gezondheidszorg, ten dienste van de noden en behoeften van de samenleving en dan vooral van zij die de zorg het meeste nodig hebben.

Het concept van 'wijkgezondheidscentra', multidisciplinaire centra ingebed in de wijk, met toegankelijkheid en laagdrempeligheid als uitgangspunten, was snel daarna geboren. In 1982 werd de wettelijke basis goedgekeurd voor een forfaitaire financiering binnen de ziekteverzekering van huisartsgeneeskunde, verpleging en kinesitherapie. Twee jaar later stapte het Maison Médicale Bautista Van Schowen in Seraing als eerste centrum in België in het forfaitaire betalingssysteem. In 1993 trad het eerste centrum in Vlaanderen toe (De Sleep in Gent).

Het forfait heeft een sterke symbolische betekenis: het doorbreekt het monopolie van de prestatiefinanciering en verenigt zorgverstrekkers die op een andere manier aan zorgverstrekking willen doen, buiten de liberale logica om. Het gaat over een andere visie omtrent de verhouding tussen arts en samenleving, en de toegankelijkheid van de zorg.

STERKE GROEI EN DIVERSIFICATIE

Midden 2015 waren er in heel België 151 wijkgezondheidscentra, met in totaal 336.247 ingeschreven patiënten, ofwel zo'n 3% van de bevolking (Tabel 1). Hun aandeel in de totale eerstelijnssector blijft beperkt, maar neemt in sneltempo toe. Op tien jaar tijd is zowel het aantal centra als het aantal ingeschreven patiënten meer dan verdubbeld. De uitgaven stegen dan weer van 36,4 miljoen euro in 2006 tot 135,2 miljoen euro in 2015 (+271%).

Er bestaan echter zeer belangrijke regionale verschillen (Tabel 2). Zo is in Vlaanderen slechts 1,42% van de bevolking ingeschreven in een wijkgezondheidscentrum, met sterke concentraties in het Gentse. In West-Vlaanderen opende het eerste wijkgezondheidscentrum pas in oktober 2016 zijn deuren (De Bruggen in Brugge), snel gevolgd door De Hoek in Oostende (april 2017) en De Piramide in Menen (waarvan de erkenning momenteel geblokkeerd is).

In Brussel kent de sector al een sterke penetratie: maar liefst 11,5% van de bevolking is aangesloten bij een wijkgezondheidscentrum.

Tabel 1: Evolutie van de sector van wijkgezondheidscentra.

Situatie op 30 juni 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Aantal centra 71 80 88 99 110 119 129 139 140 151
Aantal rechthebbenden 155.913 164.739 188.787 221.708 239.635 250.075 274.484 295.095 311.193 336.247
% evolutie rechthebbenden 8,81% 5,66% 14,6% 17,44% 8,09% 4,36% 9,76% 7,51% 5,46% 8,05%

Tabel 2: Regionale spreiding van de wijkgezondheidscentra.

Provincie/Regio Aandeel (Rechthebbenden medische huizen / totaal rechthebbenden)
Antwerpen 1,12%
Vlaams-Brabant 1,45%
West-Vlaanderen 0,03%
Oost-Vlaanderen 2,90%
Limburg 1,39%
Vlaanderen 1,42%
Waals-Brabant 1,41%
Henegouwen 2,56%
Luik 6,60%
Luxemburg 2,03%
Namen 1,42%
Wallonië 3,48%
Brussel 11,47%
België 3,04%

Samen met een sterke groei kent de sector eveneens een sterke diversificatie. Daar waar oorspronkelijk zowat alle centra vanuit ideologische redenen in het systeem stapten (ondersteund door de federaties Vereniging van Wijkgezondheidscentra in Vlaanderen, Fédération des Maisons Médicales in Franstalig België en Geneeskunde voor het Volk over de taalgrenzen heen), maken nu steeds meer zorgverstrekkers om andere redenen de overstap. Sinds een paar jaar bestaat nu ook een vierde federatie: Feprafo, ofwel de Federatie van Forfaitaire Praktijken, die de onafhankelijke centra verenigt die zich minder in de visie van de hoger genoemde federaties kunnen vinden. Ondanks deze nieuwe federatie zijn echter steeds meer centra bij geen enkele federatie aangesloten: begin 2017 waren maar liefst 36 van de 164 wijkgezondheidscentra 'verenigingsloos', tegenover 23 op 155 begin 2016. Daarnaast zijn er nu ook steeds meer centra op het platteland en zijn er steeds meer groepspraktijken die de overstap maken vanuit de prestatiefinanciering.

Het profiel van de populatie die is ingeschreven in de wijkgezondheidscentra wijkt af van het profiel van de Belgische bevolking. De centra tellen verhoudingsgewijs veel meer personen met recht op verhoogde tegemoetkoming in de ziekteverzekering (lees: sociaaleconomisch zwakkere populatie): 43% in de wijkgezondheidscentra tegenover 17% bij de Belgische bevolking. Hun aandeel stijgt ook verhoudingsgewijs sneller: in 2009 bedroeg het percentage bij de wijkgezondheidscentra nog 39%. De verhouding man/vrouw is ongeveer dezelfde dan bij de volledige bevolking (49/50). Wel is de populatie van de wijkgezondheidscentra verhoudingsgewijs jonger: 76% van de ingeschreven in wijkgezondheidscentra is jonger dan 50 jaar, tegenover 61% van de Belgische bevolking.

BESPARINGEN

De laatste twee jaar woedt het debat rond de wijkgezondheidscentra weer in volle hevigheid. Bij zowat elk nieuw dossier in het Verzekeringscomité is er wel iemand die kritiek heeft. Deze kritiek was samen met de sterke stijging van de uitgaven onder de aandacht gekomen van de federale regering, waarna deze midden oktober 2016 voor het eerst een drieluik van besparingsmaatregelen aankondigde voor de sector: het eerste luik bestaat uit een besparing van 11 miljoen euro (inclusief 4 miljoen euro voor de index), waardoor er in 2017 slechts 156 miljoen euro beschikbaar is in plaats van de voorziene 167 miljoen euro. Het tweede luik bestaat uit een audit, tijdens de eerste helft van 2017. Hiermee wil de regering zicht krijgen op de werking van de centra en zich ervan vergewissen dat de middelen wel goed besteed worden. Derde element van de besparing is een moratorium op nieuwe centra, waaraan de einddatum gelinkt zou zijn aan de resultaten van de audit. Centra die voor 8 oktober 2016 een aanvraag hebben ingediend, zouden nog wel kunnen starten. In totaal zaten 21 centra in die situatie, wat een goed beeld geeft van de sterke groei van de sector. Ondertussen loopt de audit serieus vertraging op en is het dus zeer onzeker wanneer het moratorium zou eindigen.

DE STRIJD IN MENEN

Deze maatregelen gaven op hun beurt weer extra munitie aan de criticasters. De strijd bereikte zijn absolute hoogtepunt (of beter dieptepunt) in de discussie rond het nieuwe wijkgezondheidscentrum De Piramide in Menen.

Het betreft vier artsen die de overstap willen maken vanuit de prestatiefinanciering om samen een wijkgezondheidscentrum op te richten, hierin ondersteund door de Vereniging van Wijkgezondheidscentra. Het gaat dus over een zeer groot centrum dat onmiddellijk een belangrijk aandeel zou innemen in de lokale eerstelijnszorg en dit in een regio waar wijkgezondheidscentra een nieuw fenomeen zijn (eerste wijkgezondheidscentrum in West-Vlaanderen pas sinds eind 2016). Heel wat lokale zorgverstrekkers verenigden zich dan ook in de strijd tegen dit centrum en gingen frontaal in de aanval. De lokale Open Vld schaarde zich aan de kant van de verstrekkers en publiceerde een gecontesteerd pamflet in de streekkrant.2

Met het oog op de bespreking van het dossier in het Verzekeringscomité, bestookten de zorgverstrekkers alle leden van het Verzekeringscomité en minister Maggie De Block met hun argumentatie tegen de opening van dit centrum. Voorafgaand aan de bespreking in het Verzekeringscomité werd het dossier unaniem goedgekeurd door de bevoegde Akkoordencommissie (samengesteld uit leden van de verschillende Verzekeringsinstellingen), aangezien het dossier aan alle gestelde voorwaarden en wettelijke regelingen voldoet. Deze analyse werd tijdens het debat in het Verzekeringscomité bevestigd. Toch kwam de vertegenwoordiger van Maggie De Block al vroeg in het debat tussen met de boodschap dat ze dit dossier niet zou goedkeuren wegens een gebrek aan lokaal draagvlak. Hiermee wordt een gevaarlijk precedent gecreëerd, waarbij dossiers niet worden goedgekeurd op basis van het reglementaire kader maar wel op basis van politieke gevoeligheden. Het is nu de bedoeling om het dossier lokaal te ontmijnen met behulp van een aantal stakeholders.

COMMUNICERENDE VATEN

Het systeem van forfaitaire betalingen is te duur en/of levert geen waar voor het geld en dus moeten we besparen, zo luidt de redenering. Maar klopt dit?

De resultaten van het onderzoek van het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg3, waarin een vergelijking werd gemaakt tussen de prijs en de kwaliteit van verzorging per prestatie en per forfait, zijn zeer duidelijk:

  • Voor de ziekteverzekering kost het evenveel, voor de patiënt is het goedkoper: voor de ziekteverzekering kost verzorging in het forfaitaire systeem evenveel als verzorging in de prestatiefinanciering (Tabel 3): het kost meer in de eerstelijn, maar deze meerkost in de eerstelijn wordt uitgespaard in de tweedelijn (ziekenhuizen, medische beeldvorming, klinische biologie, geneesmiddelen). Voor de patiënt is het systeem dan weer beduidend goedkoper: deze betaalt geen remgeld in de eerstelijn, heeft over het algemeen een lagere geneesmiddelenfactuur (vaker generische geneesmiddelen) en betaalt minder in de tweedelijn omdat deze lijn minder gebruikt wordt.

Het budget van de wijkgezondheidscentra neemt toe in functie van het aantal patiënten. Elke patiënt die zich in het systeem inschrijft, betekent in se een verschuiving van het budget uit de prestatiefinanciering naar het forfaitaire systeem.

Tabel 3: Jaarlijks gemiddelde uitgaven per patiënt, vergelijking tussen het forfaitsysteem en de betaling per prestatie, in euro.

Cohortes
Forfait Per prestatie - paarsgewijs gestandaardiseerd Per prestatie - algemene bevolking
Eerstelijnsuitgaven4 234 116 184
Niet-eerstelijnsuitgaven 1051 1168 1273
Totaal uitgaven 1285 1284 1457
  • Betere toegankelijkheid: de afwezigheid van remgeld maakt het forfaitaire betalingssysteem toegankelijker voor de patiënt. Dit wordt bevestigd door de hogere proportie van personen met recht op verhoogde tegemoetkoming in forfaitaire praktijken.

  • Geen risicoselectie: volgens het onderzoek lijkt er geen selectie van patiënten met laag gezondheidsrisico te bestaan. De patiënten van wijkgezondheidscentra zijn sociaal zwakker en vertonen geen minder zware morbiditeit. Wel zijn ze gemiddeld jonger.

  • Minder tweedelijnszorg en geneesmiddelen: de onderzoekers stelden vast dat de uitgaven voor de tweedelijnszorg duidelijk lager zijn voor de patiënten in het forfaitsysteem, zowel voor de doorverwijzing naar gespecialiseerde geneeskunde als voor hospitalisatie. Ook de uitgaven voor geneesmiddelen zijn minder hoog. De analyse toont ook aan dat artsen in wijkgezondheidscentra minder antibiotica voorschrijven.

  • Kwaliteit even goed tot beter in het forfaitsysteem: Uit het onderzoek bleek tot slot dat de kwaliteit van de zorg bij de wijkgezondheidscentra minstens even hoog is en op een aantal vlakken zelfs hoger is dan in de prestatiebetaling: zo volgen de centra vaker de aanbevelingen bij het voorschrijven van antibiotica op en scoren ze beter op gebied van ziektepreventie (bijvoorbeeld opsporen van kanker, vaccinatie, enzovoort).

Deze laatste gegevens bevestigen dat de wijkgezondheidscentra een meerwaarde zijn voor de totaliteit van de ziekteverzekering en dus niet alleen in het belang zijn van de sociaal zwakkeren maar van alle verzekerden en patiënten.5

DE AUDIT VAN MAGGIE DE BLOCK

Maggie De Block wil de komende maanden een audit laten uitvoeren om zicht te krijgen op wat er allemaal gebeurt binnen de centra, om zeker te zijn dat het geld goed wordt besteed en om er zeker van te zijn dat de kwaliteit en de continuïteit van de zorg gegarandeerd is. Dat is uiteraard haar volste recht. Transparantie is ook voor ons een cruciaal aandachtspunt. Binnen de Overeenkomstencommissie heeft het Socialistisch Ziekenfonds de afgelopen jaren zeer hard aan de kar getrokken inzake de discussie zorgcontinuïteit. Binnen een forfaitair betalingssysteem, waarbij de vrijheid van de patiënt om een andere zorgverstrekker buiten het centrum te raadplegen fors is ingeperkt en waarbij we nauwelijks zicht hebben op wat er binnen het centrum gebeurt, is het immers belangrijk erop toe te zien dat de patiënt op de nodige zorgen kan rekenen. Dit houdt onder meer in dat er voldoende zorgverleners aanwezig zijn, dat de patiënt tijdens voldoende uren bij het centrum voor zorg terechtkan en dat het centrum transparante regelingen voorziet voor de tenlasteneming van de zorg buiten die uren.

Om de zorgcontinuïteit in alle centra te garanderen, werden er in 2016 belangrijke hervormingen doorgevoerd. Ten eerste werden er vanuit de Overeenkomstencommissie aanbevelingen opgesteld over hoe de zorgcontinuïteit best georganiseerd kan worden. Ten tweede moet elk centrum vooraleer het kan openen aan de bevoegde Akkoordencommissie van het RIZIV uitvoerig aantonen hoe het de zorgcontinuïteit voor de patiënten zal garanderen. Zonder de nodige garanties kan een centrum niet van start gaan. Tot slot moet sinds 2016 elk centrum jaarlijks een activiteitenverslag overmaken aan het RIZIV. In dit activiteitenverslag wordt opnieuw de organisatie van de zorgcontinuïteit aangetoond en wordt er inzicht gegeven in de activiteiten van elk centrum (bijvoorbeeld het aantal huisartsencontacten in de praktijk, het aantal huisbezoeken, enzovoort).

Het was (en is nog steeds) de bedoeling om op basis van de analyse van de activiteitenverslagen de aanbevelingen zorgcontinuïteit verder te verfijnen en om te zetten in bindende regelgeving. De analyse van de eerste activiteitenverslagen was door het RIZIV voorzien voor het najaar van 2016 ter voorbereiding van verdere discussies in de bevoegde Commissie, maar door de discussies in het kader van de besparingen heeft dit vertraging opgelopen. Ondertussen is duidelijk dat deze activiteitenverslagen als bron zullen dienen voor de audit. Nu zullen dure consultants een analyse maken van deze data. Van een goede besteding van middelen gesproken.

MEERWAARDE VOOR DE SAMENLEVING

Als Socialistische Ziekenfondsen stonden wij historisch gezien mee aan de bakens van het ontstaan van de wijkgezondheidscentra. Ook nu, anno 2017, staan wij nog steeds ten volle achter dit model. Wijkgezondheidscentra vormen een meerwaarde voor onze samenleving. Ze komen de toegankelijkheid van onze gezondheidszorg ten goede en vormen een belangrijke schakel in de strijd tegen gezondheidsongelijkheid.

Ondanks verschillende toegankelijkheidsmaatregelen (waaronder de verplichte derdebetalersregeling voor personen met verhoogde tegemoetkoming, sinds oktober 2016) stellen we vast dat betaalbaarheid van onze gezondheidszorg steeds meer problematisch wordt en dat de gezondheidsongelijkheid aan het toenemen is. In 2014 stelde maar liefst 12% van de personen met de laagste inkomens gezondheidszorg uit om financiële redenen, hetzij een toename van 4 procentpunt op twee jaar tijd.6 Volgens het meest recente rapport van het Federaal Planbureau is het aantal huishoudens dat medische zorgen heeft moeten uitstellen omwille van financiële redenen verviervoudigd tussen 2008 en 2014.7

Wie de strijd tegen de gezondheidsongelijkheid ernstig neemt, kan niet tegelijkertijd de verdere ontwikkeling van dit model kortwieken. Daarnaast laten ze een andere organisatie van de zorg toe, multidisciplinair in team rond de patiënt, meer preventief, waarbij de huisarts kan focussen op de kerntaak. Dit biedt opportuniteiten in het kader van de zorg voor chronisch zieken, maar kan ook een antwoord bieden op het gebrek aan huisartsen.

Binnen de Overeenkomstencommissie is er de afgelopen jaren veel werk verricht, met een hervorming van de financiering en belangrijke stappen richting meer transparantie in de sector en garanties rond de zorgcontinuïteit. Het is de bedoeling om de ingeslagen weg verder te bewandelen en om systematisch zicht te krijgen op de kwaliteit en de performantie van de verschillende centra. Daarnaast blijven we binnen de Overeenkomstencommissie verder werken aan de verdere optimalisering van het financieringsmodel, opdat het forfait een zo goed mogelijke weergave vormt van de werkelijke zorgnood van het patienteel van elk centrum.

IDEOLOGIE NEKT WIJKGEZONDHEIDSCENTRA

De uitgaven in de sector van de wijkgezondheidscentra nemen sterk toe. Dat zette de regering-Michel ertoe aan om het budget te kortwieken met 11 miljoen euro. Deze actie ging echter voorbij aan het feit dat de stijging van het budget simpelweg een gevolg is van de toename van het aantal patiënten die verzorgd worden in dit systeem, en dus vooral een verschuiving is van uitgaven van de prestatiefinanciering naar het forfaitsysteem. Onderzoek van het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg toont duidelijk aan dat dit voor de ziekteverzekering niet duurder uitkomt dan de prestatiefinanciering, maar dat het de toegankelijkheid alsook de kwaliteit van de zorg ten goede komt. Recente analyses van de Socialistische Ziekenfondsen bevestigen deze conclusies.

Op basis hiervan besluiten we dat de opgelegde besparingen, inclusief het moratorium, zijn ingegeven vanuit ideologie en niet te verantwoorden zijn. Hoog tijd dat Maggie De Block de deur voor nieuwe centra opnieuw openzet.

Noten

  1. RIZIV, Gestandaardiseerd verslag met betrekking tot de gebokte uitgaven van het jaar 2015 (permanente audit). Deel 5.
  2. http://www.openvldmenen.be/website/2-ongecategoriseerd/31-http-www-menen-be-nieuws-gemeentelijke-verbeteringspremie-gewijzigd.html.
  3. KCE Report 85A: Vergelijking van kost en kwaliteit van twee financieringssystemen voor de eerstelijnszorg in België. 2008: https://kce.fgov.be/nl/press-release/de-twee-financieringssystemen-van-de-huisarts-kosten-evenveel-en-geven-dezelfde-zorgkw
  4. Inclusief GMD
  5. Om na te gaan of deze vaststellingen nog steeds geldig zijn, vroeg de Overeenkomstencommissie vorige zomer een update van de studie van het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg aan. Deze aanvraag werd echter niet goedgekeurd. Uit de gegevens van het Socialistisch Ziekenfonds blijken bovenstaande conclusies nog steeds geldig te zijn.
  6. Decenniumdoelen (2016): Armoedebarometer 2016. Beschikbaar op http://www.decenniumdoelen.be/armoedebarometer-2/.
  7. Federaal Planbureau (februari 2017): Indicatoren naast het BBP. Beschikbaar op http://www.plan.be/admin/uploaded/201702061429480.REP_AIbbp2017_11413_N_web.pdf.

Samenleving en politiek, Jaargang 24, 2017, nr. 5 (mei), pagina 68 tot 75