Gezondheid en de kwaliteit van de gezondheidszorg zijn bij de belangrijkste componenten van ons welzijn. Elke institutionele hervorming moet daarom uitgaan van de vraag: hoe kunnen we onze zorg organiseren zodat we aan iedereen toegankelijke zorg van hoge kwaliteit kunnen bieden, ingebed in een beleid met veel aandacht voor preventie? Ik sluit mij aan bij de ruim verspreide opvatting dat ons huidige organisatie- en financieringsmodel niet geschikt is om de grote uitdagingen van de toekomst te beantwoorden. Ik denk dan aan de toename van het aantal chronische zieken en mensen met multimorbiditeit, de nood aan een betere uitbouw van preventie en geestelijke gezondheidszorg, de toename van het aantal dure behandelingen en geneesmiddelen.

We moeten nadenken over een nieuwe bevoegdheidsverdeling, maar dan wel vanuit deze bekommernis. Ik ken ongeveer niemand die vindt dat de Zesde Staatshervorming heeft geleid tot een coherente bevoegdheidsverdeling. Mensen worden in de praktijk voortdurend met coördinatieproblemen geconfronteerd. Minder vaak benadrukt, maar meer problematisch op de lange termijn, is dat die bevoegdheidsverdeling ook een beleidsdynamiek op gang heeft gebracht waarbij beslissingen op elk overheidsniveau apart genomen worden zonder voldoende aandacht voor de andere niveaus. De (op zichzelf positieve) uitbouw van de eerstelijnszones in Vlaanderen houdt weinig rekening met de ziekenhuiswereld, de (op zichzelf positieve) tendens naar netwerkvorming bij de ziekenhuizen heeft weinig oog voor de afstemming met de eerste lijn.

Op dit ogenblik kan een mogelijke institutionele hervorming vele richtingen uitgaan. Ik wil dan ook geen gedetailleerde blauwdruk van een hypothetische ideale situatie beschrijven, maar een soort van kompas voorstellen dat de richting aangeeft waarin we moeten bewegen. Welke afslagen mogen we niet missen en welke afslagen moeten we zeker niet nemen? Ondanks mijn pragmatische insteek zullen sommige van mijn voorstellen toch nog als utopisch overkomen.

In het politieke debat over de hervorming van de gezondheidszorg krijgt de vraag naar (al dan niet) defederalisering te veel aandacht. Ik heb de concrete vragen rond de staatsstructuur daarom bewust naar het einde van deze tekst verschoven. Of we nu verder defederaliseren of opnieuw herfederaliseren, in beide gevallen zullen we met gelijkaardige uitdagingen geconfronteerd worden.

UITGANGSPUNTEN VAN EEN HERVORMING

Ik kan in een korte tekst geen uitgewerkt hervormingsplan voorstellen en verdedigen, en ik ga er gemakkelijkheidshalve van uit dat een wenselijke hervorming twee grote krachtlijnen zal moeten respecteren: één over preventie en één over de organisatie van de zorg (waarbij die twee natuurlijk samenhangen).

Preventie en bevolkingsmanagement

De preventie, en de globale organisatie van de zorg, moeten worden gestuurd op basis van de kenmerken van de bevolking. Daarbij moet worden gestreefd naar een beleid van 'health in all policies'. Dat wil zeggen: inspanningen in het onderwijs (gratis schoolmaaltijden), huisvesting (sociale woningbouw), milieubeleid (vergroening van de leefomgeving), mobiliteitsbeleid en verkeersinfrastructuur (fietspaden- en voetpadenbeleid), arbeidsomstandigheden zijn minstens even belangrijk als investeringen in de zorg zelf.

Geïntegreerde zorg

Het zorgaanbod is op dit ogenblik zeer gefragmenteerd. Er is op zijn minst meer coördinatie en, indien mogelijk, meer integratie nodig. Zieke mensen zouden zonder probleem een samenhangend zorgtraject moeten kunnen doorlopen. De eerste lijn moet worden versterkt, maar er is evenzeer een betere afstemming tussen de eerste, tweede en derde lijn nodig. Het is onmogelijk om over 'geïntegreerde zorg' te denken zonder de ziekenhuizen en de residentiële ouderenzorg daarbij te betrekken. Welzijnszorg en gezondheidszorg moeten beter samenwerken, gezinshulp en thuisverpleging moeten op elkaar afgestemd worden, en voor sommige chronische patiënten is sociale ondersteuning even belangrijk voor hun gezondheid als medische zorg. Dit alles vereist meer samenwerking van verschillende zorgverleners in flexibele multidisciplinaire teams, vanuit een perspectief waarbij niet het behandelen van ziekte, maar het respect voor de persoon met zijn eigen levensdoelen centraal staat.

RICHTING VAN INSTITUTIONELE HERVORMING

Ik kom nu op de kernvraag van deze tekst: op welke wijze kunnen deze basisprincipes richting geven aan toekomstige institutionele hervormingen? Zoals aangekondigd, stel ik de vraag over de defederalisering even uit. Wanneer ik het in deze paragraaf over de 'centrale' overheid heb, kan dat slaan op België of Vlaanderen, naargelang de keuze die op dat punt gemaakt wordt. Voor elk punt geef ik eerst het algemene principe en ik schets dan openstaande vragen.

PRINCIPE 1. Er moet worden gestreefd naar een adequate territoriale organisatie van de zorg, zodat samenwerking en preventie op een coherente basis en dicht bij de bevolking kunnen worden georganiseerd.

Zowel voor het bevolkingsmanagement als voor de uitbouw van geïntegreerde zorg moet er samenwerking komen tussen verschillende actoren, die samen preventie en zorg moeten uitbouwen rekening houdend met de specifieke kenmerken van de populatie in een bepaalde streek. Die samenwerking kan het beste worden gerealiseerd wanneer men werkt met een set van territoriaal afgebakende zones. Op dat niveau kan de nodige relevante informatie verzameld worden. Naast zorgverstrekkers, patiëntenorganisaties en ziekenfondsen, moeten ook lokale overheden in dit samenwerkingsverband worden opgenomen. Ik spreek verder over 'zorgzones'. De vragen rond 'samenhangende bevoegdheidspakketten' worden het beste op dit niveau aangepakt.

Hoe groot zouden de zorgzones moeten zijn?

Groot genoeg om financiële risico's te kunnen dragen, om schaalvoordelen in populatiemanagement te realiseren en om de ziekenhuizen actief in de governance te betrekken. Anderzijds, echter, klein genoeg om dicht bij de bevolking en het zorgveld te staan en om een transparante governance structuur mogelijk te maken. Het is duidelijk dat Vlaanderen te groot is als zorgzone en dat de huidige eerstelijnszones te klein zijn. Er kan best worden gedacht aan een getrapt systeem met zorgzame buurten (10.000 inwoners), eerstelijnszone (100.000 inwoners), regionale zorgzones (750.000 inwoners) en een centraal niveau.

Het is duidelijk dat Vlaanderen te groot is als zorgzone en dat de huidige eerstelijnszones te klein zijn.

Hoe ver kan de vrijheid van de zorgzones gaan?

Mogen ze ingrijpen in tarieven en in de voorwaarden waaraan patiënten moeten voldoen om zorg te krijgen? Mogen ze aan de burgers specifieke prikkels geven, bijvoorbeeld om eerst hulp te zoeken in de eerste lijn en pas dan verder te gaan? Of blijft de bevoegdheid van de zorgzones beperkt tot het uitwerken van relatief vrijblijvende samenwerkingsverbanden?

Als de zorgzones helemaal geen vrijheid krijgen en alle financieringsregels centraal en uniform vastgelegd worden, dan hebben ze slechts een beperkte slagkracht, en is het sop wellicht de kool niet waard. Als ze veel vrijheid krijgen, kunnen patiënten en verstrekkers in verschillende zorgzones op een verschillende wijze behandeld en gefinancierd worden. Er ontstaat dan een gevaar dat de zorgzones gaan proberen om 'goede' verstrekkers aan te trekken en 'moeilijke' patiënten af te stoten. Er moet een tussenweg gezocht worden waarbij de brede lijnen centraal worden vastgelegd, maar zorgzones voldoende vrijheid krijgen om binnen de vastgelegde krijtlijnen eigen accenten te leggen.

PRINCIPE 2. Op centraal niveau wordt een meerjarenbegroting doorgevoerd, waarbij rekening gehouden wordt met expliciet geformuleerde gezondheids(zorg)doelstellingen.

Bepaalde functies blijven vanzelfsprekend best georganiseerd op het centrale niveau. Duidelijke voorbeelden zijn de onderhandelingen over de prijszetting van geneesmiddelen en de globale maatregelen in geval van een pandemie. Ook de toewijzing van hooggespecialiseerde zorg in een beperkt aantal referentiecentra wordt best centraal geregeld, omdat ze per definitie het niveau van de zorgzones overstijgt.

Bovendien moet ook het globale budget voor gezondheidszorg centraal worden vastgelegd. Hierbij moet worden vertrokken van concreet geformuleerde gezondheids(zorg)doelstellingen die in een coherente meerjarenbegroting worden opgenomen. Die doelstellingen dienen te worden gekoppeld aan duidelijk omschreven criteria zodat het succes van het beleid kan worden geëvalueerd en er, waar nodig, bijgestuurd kan worden. Van de zorgzones wordt dan verwacht dat ze die democratisch vastgelegde gezondheidsdoelstellingen vertalen in concrete beleidsmaatregelen, rekening houdend met hun eigen specifieke context.

PRINCIPE 3. Nieuw ingevoerde financieringsvormen en vergoedingen moeten erop gericht zijn samenwerking en overleg te bevorderen.

Een hervorming in de richting van bevolkingsmanagement en geïntegreerde zorg kan enkel slagen wanneer de betrokken actoren ook de correcte financiële prikkels krijgen. Tegelijkertijd zullen die prikkels enkel werken wanneer ze ingebed worden in een bredere structurele hervorming. Er is noodzakelijk een parallellisme tussen die twee evoluties. Ook hier is de wenselijke richting van de hervorming duidelijk. Alle actoren in de zorg moeten worden aangespoord tot samenwerking en overleg.

Hoe financieren we de zorgzones?

In eerste instantie moeten de zorgzones de nodige middelen krijgen voor de uitbouw van een goede beleidsstructuur. Samenwerking is slechts mogelijk met een adequate administratieve ondersteuning. Gegevensverzameling vereist investeringen in de uitbouw van IT.

Op termijn, en indien de bevoegdheden van de zorgzones voldoende worden uitgebreid, zal de financiering moeten worden gewijzigd zodat met de uitgebreide bevoegdheden ook grotere financiële verantwoordelijkheid gepaard gaat. Buitenlandse voorbeelden (het meest geciteerde is dat van het Duitse Gesundes Kinzigtal) tonen dat gewerkt kan worden met een dotatie aangepast aan de behoeften, waarmee de zorguitgaven moeten worden gefinancierd. Zorgzones met een oudere en/of sociaal en economisch meer kwetsbare bevolking krijgen dan meer middelen, maar die middelen zijn onafhankelijk van de werkelijke uitgaven. Wanneer een zorgzone erin slaagt de zorguitgaven beneden haar dotatie te houden, krijgt ze een overschot (zogenaamde 'shared savings') dat ze naar eigen voorkeur kan gebruiken. Wanneer haar uitgaven hoger zijn dan de dotatie heeft ze een tekort dat, naargelang de regels van het systeem, door haar zelf zal moeten worden gedragen of (gedeeltelijk en tijdelijk) kan worden opgevangen vanuit centrale financiering.

Er is in België reeds heel wat ervaring met een gelijkaardig verdeelsysteem dat gebruikt werd voor de financiering van de ziekenfondsen en, in een aangepaste vorm, bij de pilootprojecten geïntegreerde zorg en de forfaitaire financiering van de wijkgezondheidscentra. Bovendien is er voldoende informatie beschikbaar om de bestaande formules verder te verfijnen.

Hoe financieren we de zorgverstrekkers en voorzieningen?

Elke betalingsvorm heeft voor- en nadelen. Maar een systeem waarbij elke individuele zorgverlener voor elke individuele prestatie een vergoeding krijgt, geeft geen enkele prikkel tot samenwerking. Als zorgverleners in teams moeten werken, zal er ook op de een of andere wijze een deel van de financiering op het teamniveau moeten komen.

Het gemakkelijkste is ook hier om in een eerste fase bijkomende vergoedingen ter beschikking te stellen voor coördinatie. Maar dat is onvoldoende om een echte omslag te realiseren. Op termijn moeten we evolueren naar gemengde systemen, waar de betaling per prestatie wel behouden blijft maar relatief minder gewicht krijgt, en aangevuld wordt met forfaitaire financiering per patiënt, waarbij rekening gehouden wordt met zijn/haar risicoprofiel, of met een vorm van 'bundled payment', waar een vast bedrag wordt verbonden aan de behandeling van een bepaalde aandoening. Die globale betaling zal dan binnen het team moeten worden verdeeld.

HERFEDERALISEREN OF DEFEDERALISEREN?

De meeste voorstellen die hierboven zijn beschreven, kunnen worden uitgevoerd met de federale overheid of met Vlaanderen als de 'centrale' overheid. Dat betekent niet dat de roep om homogene bevoegdheidspakketten wegvalt. Zoals gezegd, moet er wel degelijk worden nagedacht over de verdeling van bevoegdheden tussen het centrale niveau en de zorgzones.

De vraag rijst of het Vlaamse tussenniveau nog noodzakelijk of nuttig is, wanneer men het Belgische grondgebied in zorgzones opdeelt.

Ik heb gesteld dat Vlaanderen als dusdanig te groot is om één zorgzone te worden. Dan rijst de vraag of het Vlaamse tussenniveau nog noodzakelijk of nuttig is, wanneer men het Belgische grondgebied in zorgzones opdeelt. Er zijn drie mogelijkheden: ofwel maakt men van Vlaanderen het 'centrale' niveau van waaruit de zorgzones worden aangestuurd; ofwel blijft België het centrale niveau, dat rechtstreeks de zorgzones aanstuurt, en wordt de rol van de gewesten in de gezondheidszorg afgebouwd; ofwel blijft België het centrale niveau maar worden de gewesten een bijkomende trap in de territoriale structuur, die het beleid van verschillende zorgzones coördineert, zoals de zorgzones ook moeten instaan voor een goede samenwerking met de eerstelijnszones.

Dit is allemaal gedacht vanuit een territoriale logica, die overal in de wereld wordt gevolgd voor de organisatie van de zorg. Die logica, waarbij de bevoegdheidsverdeling slaat op de gewesten, wordt internationaal vrijwel algemeen aanvaard. Maar in de specifieke Belgische context botst ze natuurlijk met de idee dat de persoonsgebonden materies op het niveau van de gemeenschap moeten worden georganiseerd. De beperkingen van die gemeenschapslogica worden duidelijk wanneer we nadenken over Brussel. In Brussel een soort van competitie tussen de gemeenschappen organiseren, staat haaks op de principes van bevolkingsmanagement. Maar ook binnen een logica met gewesten als de centrale overheid, blijft Brussel problematisch. Het Brussels Gewest is te klein om zelf voor de financiering van zijn zorg in te staan. Het kan wel een zorgzone worden (of enkele zorgzones), als die zones gefinancierd worden met federale middelen.

HOE MOETEN WE HET ZORGBUDGET VERDELEN?

Dit brengt ons bij de allerbelangrijkste vraag in dit verband. Wie zal het globale zorgbudget vastleggen en hoe moet dat dan verdeeld worden? Op welk niveau worden de financiële middelen voor de zorg verzameld?

In deze discussie worden vaak efficiëntieargumenten gebruikt die niet echt overtuigend zijn. Efficiëntie vereist niet dat de financiering federaal moet blijven. Natuurlijk is het te verkiezen om een collectieve verzekering op een zo 'hoog' mogelijk niveau te situeren, maar Vlaanderen en Wallonië zijn groot genoeg om een efficiënte verzekering mogelijk te maken. Denemarken heeft bijvoorbeeld minder inwoners dan Vlaanderen. Maar anderzijds is het ook gewoon fout om te zeggen dat efficiëntie vereist dat de gewesten hun eigen systeem financieren. Zoals hierboven uiteengezet voor de zorgzones, zal een behoeftengecorrigeerde dotatie voor de gewesten, die niet afhangt van de werkelijke uitgaven, alle efficiëntieprikkels intact houden.

Het is te verkiezen om een collectieve verzekering op een zo 'hoog' mogelijk niveau te situeren, maar Vlaanderen en Wallonië zijn groot genoeg om een efficiënte verzekering mogelijk te maken.

Laten we gewoon eerlijk zijn: bij de vraag of we al dan niet vasthouden aan een financiering van het budget op federaal niveau, gaat het er om of we een vorm van interpersoonlijke solidariteit willen bewaren tussen mensen in rijkere en armere gewesten (met daarmee gepaard gaande verschillen in draagkracht, maar ook in gezondheidsrisico's). Mijn persoonlijke opvatting is dat dit absoluut wenselijk is.

Wanneer we zouden vasthouden aan centrale financiering, rest ons nog de keuze om van Vlaanderen al dan niet een tussenniveau te maken. Een overweging hierbij is dat gezondheids- en welzijnsbeleid op elkaar moeten worden afgestemd. Een echt preventiebeleid vereist inspanningen in sectoren zoals onderwijs, huisvesting, natuurbeleid, enzovoort. Vele van die essentiële hefbomen zitten niet (meer) op federaal niveau en zullen ook niet binnen afzienbare tijd terugkeren naar dat niveau. Deze beleidsdomeinen kunnen ook niet volledig naar de zorgzones worden doorgeschoven. Vlaanderen zal dus wel degelijk een samenhangende visie moeten ontwikkelen op 'health in all policies'. Dit is een argument om de gewesten als tussenniveau te handhaven.

DEBAT VAN ALLERGROOTST BELANG

De toekomstige institutionele structuur van ons zorgsysteem is van het allergrootste belang. De vraag rond defederalisering moet worden gesitueerd in een bredere discussie over de toekomstige organisatie van de zorg. Ik heb drie grote principes geformuleerd, maar vele concrete vragen van governance en financiering opengelaten.

We kunnen enkel maar hopen dat de discussie hierover zal worden gevoerd door mensen die in de zorg geïnteresseerd zijn, en niet door mensen die het debat gebruiken om hun Vlaams- of Belgisch-nationalistische agenda te realiseren.

Samenleving & Politiek, Jaargang 30, 2023, nr. 6 (juni), pagina 66 tot 72

• gezondheidszorg
• federalisme
• België

NIEUWE STAATSHERVORMING IN 2024?

Het federalismedebat: 5 mythes doorprikt

Patricia Popelier

Hoe we de Financieringswet kunnen aanpassen

Benoît Bayenet en Marc Bourgeois

De identiteitskloof in onze parlementen verdiept

Dave Sinardet, Min Reuchamps, Christoph Niessen en Jérémy Dodeigne

Decentralisatie van de zorg: waarom en hoe?

Erik Schokkaert

Sociale bescherming rijmt niet op staatshervorming

Raf De Weerdt