Log in

Reorganisatie van de gezondheidszorg: politieke moed is essentieel

Samenleving & Politiek, Jaargang 11, 2004, nr. 3 (maart), pagina 22 tot 27

Hoe een land zijn gezondheidszorg organiseert is een belangrijke maatschappelijke barometer. De gevolgen van de vergrijzing en economische verschuivingen worden het snelst duidelijk in de zorgsector. De medische en psychische gevolgen van werkloosheid, inkomensverlies, depressies, zelfmoorden bij jongeren, merk je eerst in de zorgsector. Een aantrekkende economie en de groei van een kenniseconomie, bepalend voor de tewerkstellingsgraad en dus ook voor de financiële draagkracht van de sociale zekerheid, zal niet verhullen dat we in de westerse wereld op weg zijn naar een geheel nieuwe historische fase. De zorg voor elkaar en onze gezondheid is de toekomst van onze samenleving. En in die sector dringen zich fundamentele wijzigingen op.

Vooreerst zal een aantrekkende economie niet of nauwelijks voor meer tewerkstelling zorgen. De Verenigde Staten kennen intussen een ‘jobloos herstel’. Ondanks de forse opleving komen er nauwelijks nieuwe arbeidsplaatsen bij en wordt er vooral aan outsourcing gedaan naar China, India en Pakistan, ook in de sector van de ‘kenniseconomie’. In Europa zullen vele arbeidsplaatsen geëxporteerd worden naar de nieuwe lidstaten of nog verder naar het oosten. Kenniseconomie zal hier geen soelaas brengen, want die is nog makkelijker exporteerbaar via het wereldwijde web en de digitale communicatiesystemen. Het kennisniveau in die landen doet ook in aantal ict-deskundigen niet onder voor de EU, en de loonkost blijft er nog heel lang heel laag.
Een paarse regering die zich tot doel stelde heilige huisjes te slopen die de vooruitgang en de vernieuwing tegenhouden, heeft vooral in het zorg- en gezondheidsbeleid een enorme opdracht. Landen met een stevig sociaal netwerk, goeie zorg, sociale zekerheid en scholing blijken ook economisch stabieler en dus aantrekkelijk voor investeerders.
Vergrijzing betekent altijd extra kosten in zorg en opvang. Gestage vernieuwingen van farmaceutische en technologische aard halen steeds grotere happen uit de budgetten, maar of de patiënt en omgeving daar beter van worden, blijft zeer de vraag. De maximumfactuur met sociale correcties, de beperking van de kosten voor laboratoriumonderzoeken, gelijke financiering voor eenzelfde aandoening in alle ziekenhuizen, geen van deze vernuftige technieken van de vorige minister van sociale zaken blijkt op middellange termijn de budgettaire grenzen veilig te kunnen stellen.

Beleidsvernieuwing begint op de eerste lijn

De helft van alle huisartsen is ouder dan vijftig en hoopt binnen tien jaar op pensioen te kunnen. Van de nieuwe huisartsen haakt de meerderheid binnen de vijf jaar af . Dan blijken de meeste door te hebben dat een roeping niet volstaat om je leven lang in stresserende omstandigheden voor een zeer matig inkomen - 10 euro per uur na kosten, bijdragen en lasten - als zelfstandige aan officiële en gecontroleerde tarieven te moeten werken. Jonge mensen willen naast hun job ook een familiaal leven, een vriendenkring en loon naar werk in teamverband. Nochtans staat onze samenleving voor een boeiende uitdaging: hoe keren we de gezondheidszorg van een hoogtechnologische geldverslindende machine naar zinvolle zorg op maat, bij voorkeur in de thuisomgeving van de patiënt?
In Vlaanderen stijgt met de vergrijzing de vraag naar goed georganiseerde thuiszorg, ook op medisch vlak. De meeste Vlaamse hoogbejaarden hopen tot hun dood in hun vertrouwde omgeving te mogen blijven. Een eerbare wens die om duidelijke beleidskeuzes vraagt, op het vlak van woonbeleid maar zeker ook in de gezondheidszorg. Een grondige budgetverschuiving dringt zich op richting thuis- en eerstelijnszorg die nu slechts enkele procenten toegespeeld krijgen.
Wil deze regering een beleid realiseren met oog voor vertrouwensartsen en -diensten die ook aan chronisch zieken en bejaarden eerste lijnshulp verstrekken buiten de muren van ziekenhuis- en spoedafdelingen, dan moeten die budgetten gescheiden worden van de medico- technische prestaties in de ziekenhuisomgeving van de tweede en derde lijn. Wie vandaag - zoals de PS in de senaat - een wetsvoorstel indient om thuiszorg na een ziekenhuisopname te organiseren vanuit de specialistische diensten in het ziekenhuis geeft voorrang aan dure collectieve voorzieningen in plaats van zorg op maat van de patiënt in zijn of haar omgeving.
Wie vandaag nog de illusie koestert dat huisartsgeneeskunde dezelfde belangen heeft als specialistische geneeskunde, getuigt van een gebrek aan kennis van de feiten of van belangenvermenging.
Huisartsen lossen met een minimum aan technologie en een maximum aan empathie - een geoefend luisterend oor, klinisch onderzoek, respect en liefde voor de patiënt en zijn of haar omgeving - 90% van de aangeboden problemen op. Op die manier krijgen ziekenhuizen en specialisten vooral nog problemen op hun zorgniveau en verliezen zij geen tijd en energie aan oneigenlijk gebruik van hun kennis en diensten. Maar precies die intellectuele act, die op ervaring gebaseerde kunst van onze huisartsen wordt het slechtst gewaardeerd in een geïndustrialiseerde gezondheidszorg waar dure technische prestaties het hoogst staan aangeschreven. Willen we in de toekomst nog zo’n dokter aan onze zijde als patiënt in onze vertrouwde omgeving die ons begeleidt in de commerciële jungle van de geneeskunde, zal juist die huisdokter anders moeten betaald worden.
Jongeren en vooral vrouwen - de meerderheid in het huisartsenberoep - kiezen niet meer voor een prestatiebetaalde job met onmogelijke eenzame werkuren. Zij moeten de kans krijgen om op een andere wijze aan huisartsgeneeskunde doen, in een fatsoenlijk betaald stelsel met een statuut dat ziekte, ongevallen en pensioenverzekering ook voor hen veilig regelt. In ruil voor incentives en bijkomende opdrachtgebonden honorering kunnen geïnformatiseerde huisartsengroepen wetenschappelijk werk en preventieve opdrachten uitvoeren naar de wens van de patiëntenpopulatie en de opdrachtgevende overheid. Dit levert voor het beleid op volksgezondheid broodnodige gegevens van onschatbare waarde.
Huisartsen van de toekomst werken in team. Maar samenwerken moet je leren en daarbij is steun en professionele begeleiding nodig want je werkt met gelijken onder elkaar en niet in een bedrijfshiërarchie. Van de vele tientallen prachtige groepspraktijken die sinds de jaren zeventig ontstonden en die patiënten een grotere zekerheid van opvang, permanentie en deskundige begeleiding gaven, resten nog slechts weinigen wanneer geen externe ideologische missioneringsfactor bindmiddel speelt. Zo gauw de stichter-animator er de brui aan geeft of op pensioen gaat verdwijnen de meeste groepspraktijken. Speciaal opgeleide ‘facilitatoren’ voor groepsdynamische processen zijn noodzakelijk wanneer mensen in zo’n verantwoordelijke jobs als huisartsen in teamverband als gelijken samenwerken. Met secretariaatsfuncties, verpleeghulp, goed bereikbare en uitgeruste praktijklokalen kost zoiets geld, veel meer geld dan huisartsen in een normaal werkritme kunnen bijeensprokkelen.
Gemeentelijke overheden kunnen in de organisatie en infrastructuur van de eerste lijn een belangrijke rol spelen. De tijd dat geneeskundige zorg als een soort eenmansonderneming werd opgevat waarbij een huisarts dag en nacht paraat stond voor zijn patiënten in ruil voor een prestatiebetaling, leeft enkel nog in de verwarde geesten van blauwe scherpslijpers die niet beseffen dat noch de patiënten noch de jonge huisartsen van dit soort ondernemingszin gediend is.

Nood aan een offensief geneesmiddelenbeleid

Om zo’n beleid op grote schaal in te voeren zijn de omstandigheden vandaag cruciaal: budgettair stevenen we gegarandeerd op een rampscenario af. De kosten van de gezondheidszorg - zelfs met pathologiefinanciering - swingen bijna ongelimiteerd de pan uit.
Artsen zijn geen onpartijdige noch goedbetaalde magistraten die in eer en geweten oordelen over wat goed is voor hun patiënten en de maatschappij waarin deze leven. Decennialang heeft iedere regering geprobeerd om de explosieve kostenstroom in de gezondheidszorg in te perken en toch aan iedere burger een min of meer gelijke toegankelijkheid van alle mogelijke zorgniveaus te waarborgen. Ingewikkelde maatregelen werden bedacht om de kostenstroom te beperken door de eigen kosten voor de patiënt te verhogen in de hoop dat zo de dure prestaties van de artsen zouden minderen. De financieel zwakkeren en chronisch zieken leden hier het meest onder. Een franchisesysteem met de maximumfactuur zou soelaas brengen, ook voor een deel van het geneesmiddelenverbruik, maar eens het zelf te betalen bedrag overschreden is, draait de gemeenschap weer op voor alle bijkomende kosten, wat de door het winstprincipe gedreven verstrekkers uiteraard ook weten. Dit is een van de redenen waarom geen enkele hospitalisatieverzekering het lang zal uithouden tenzij ze hun premies voortdurend verhogen. Dit beleid heeft gefaald en zal zijn failliet kennen in de zeer nabije toekomst. De ziekteverzekering is gedurende vele tientallen jaren gebruikt als een tomeloze financiering voor de megawinsten van de farmaceutische en de medisch-technische industrie.
Van alle nieuwe medicijnen die de voorbije dertig jaar ontwikkeld werden, blijkt de overgrote meerderheid reeds vergeten of afgevoerd en vooral niets bij te dragen aan de volksgezondheid, laat staan de individuele gezondheid van zieke mensen. Integendeel, vele bijwerkingen en resistentie bij massaal en onoordeelkundig gebruik veroorzaken nieuwe aandoeningen waarvoor weer nieuwe medicijnen soelaas moeten bieden. Universiteitsprofessoren waarschuwen terecht tegen al te makkelijk voorschrijven van de nieuwste antibiotica, maar ziekenhuizen - ook academische - sluiten deals met farmaceutische firma’s die deze medicijnen goedkoop leveren om ze zo via de derde en tweede lijn in de markt te zetten, waar de winsten enorm zijn. De nieuwste en uiteraard zeer dure bloeddrukpillen worden vanuit de ziekenhuizen gestart terwijl uit wereldwijde onderzoeken blijkt dat de beste antihypertensiva - zeer goedkoop - al dertig jaar en meer op de markt zijn.
Een huisarts die dat duidelijk wil maken aan de patiënt die met een nieuwe en dure pil van de specialist komt, moet al van zeer goeden huize zijn.
Een mogelijke stijging van de erelonen voor de intellectuele prestaties van artsen koppelen aan hun voorschrijfgedrag is niet bepaald een ethische en moedige daad van onze regering. Onze bevolking heeft gemiddeld genomen een heel groot vertrouwen in onze huisartsen, terecht. Dat vertrouwen heeft de overheid broodnodig om een reorganisatie van de gezondheidszorg mogelijk te maken. Dat vertrouwen op de helling zetten met maatregelen waarbij het voorschrijfgedrag direct verband houdt met de hoogte van het inkomen is pervers en kan dat vertrouwen beschamen. Een moderne overheid laat zich niet in het defensief drijven door de farmaceutische en medisch-technische industrie.
Beleidsverantwoordelijken met een visie nemen zelf de politieke verantwoordelijkheid om het prijs- en voorschrijfbeleid voor geneesmiddelen te bepalen. Een parlementair debat over een nieuwe visie op de organisatie van de gezondheidszorg zal uiteraard belangrijker zijn dan een programmawet waarin nauwelijks beleidsaspecten maar vooral procentjes worden vastgelegd die gegarandeerd binnen de kortste keren overschreden zullen worden. De werkelijke kostprijs van medicijnen is doorgaans slechts een paar procenten van de publieksprijs. Reclametechnieken, marketing - zelfs op angst gebaseerd - tot echte omkoperij en chantage met arbeidsplaatsen wegen zeer zwaar door op het budget. En toch worden nog steeds enorme winsten gemaakt in deze sectoren die blijven teren op de roep om nieuwer, jonger, mooier, fitter, de angst voor ziekte, dood en de natuurlijke processen van veroudering. Een uitbreiding van de gratis medische stalen in zo’n commerciële omgeving is dwaas en medisch onbegrijpelijk. De gratis doosjes pillen die firma’s bezorgen zijn uitsluitend bedoeld om de naam van hun product in de voorschrijfpen van de arts te krijgen.
De ongelooflijke janboel rond de terugbetaling van vetverlagende medicijnen - waar gezonde voeding, een beetje lichaamsbeweging, minder stress en roken veel meer effect hebben op het risico van hart- en vaatziekten - wordt wellicht het keerpunt in de waan van de laatste jaren. Voorschriften en aanvragen worden geweigerd door de ziekenfondsadministratie omdat de wettelijke regelgeving voortdurend herzien wordt. Wanneer huisartsen hun verantwoordelijkheid opnemen, zullen hun patiënten nu misschien beseffen dat dure pillen vooral de illusie van boetedoening moeten verschaffen. De meeste mediagenieke maatregelen zijn compleet zinloos in het huidige gezondheidsbeleid. Liefst gratis contraceptiepillen voor jonge meisjes - eerder dan condooms die beschermen tegen seksueel overdraagbare aandoeningen -, nicotinesubstraten om de rokers te doen stoppen, meer gratis medische stalen. Het klinkt allemaal leuk, maar het brengt weinig of geen zoden aan de dijk. In plaats van de sigarettenprijs fors te doen stijgen en dus maffieuze en illegale handel aan te zwengelen, zou beter ingegrepen worden door de overheid in de samenstelling van de sigaretten en smaak- en verslavingsstoffen die worden toegevoegd aan de tabak. Maar dat vraagt een doortastend en homogeen beleid.
Een tweede- en derdelijnsgeneeskunde kan in zo’n visie op een andere leest geschoeid worden, en daar kan de vrije markt ook voluit spelen voor reconstructieve heelkunde, waarvoor nu reeds vele Oost-Europese ziekenhuizen succesvol publiciteit maken. Er zijn vandaag moedige dijkmeesters nodig om onze gezondheidszorg in veilige en gezonde banen te leiden.

Sociaal of liberaal

Het wordt tijd dat de illusie van de modererende functie van de overheid, vakbonden en werkgevers wordt verlaten. Dat beleid heeft gefaald en zal verder in elkaar storten.
De communautaire spanningen zullen steeds hoger oplaaien. Hoe meer dokters, hoe meer kosten bleek destijds uit wetenschappelijk onderzoek dat aan de basis lag van de beperking van de toegang tot het beroep. Vermits de artsen hun eigen inkomen genereren in prestatiebetaalde geneeskunde diende een demper op de artsenstroom te worden gezet om die geldverslindende machine te temperen. Zeven jaar later heeft Vlaanderen zijn instroom via de numerus clausus in de artsenopleiding beperkt. Wallonië en Brussel staan in juli voor een toevloed van jonge artsen die hun studies succesvol hebben afgemaakt, maar niet meer aan de slag kunnen binnen de RIZIV-nomenclatuur.
Nog steeds zijn er in Vlaanderen, Wallonië en Brussel gevestigde huisartsen die de illusie koesteren dat het met het huidige systeem hun tijd nog wel zal duren en dat ze als dokter geen enkele verantwoording hoeven af te leggen tegenover de samenleving voor hun voorschrijfgedrag. Het overaanbod van artsen in Wallonië en Brussel maakt hun sociale en inkomenssituatie nog penibeler en leidt makkelijk tot mistoestanden waar jonge artsen zich ten dienste moeten stellen van het almachtige diensthoofd in een ziekenhuis. Te lage inkomens verleiden velen tot oneigenlijke geneeskunde in een prestatiebetaald systeem.
De hierboven geschetste crisissituaties zijn voor een moedig en kundig minister kansen om beleidsvernieuwende lijnen uit te tekenen en door te drukken. Voor de geneesmiddelen kan op korte termijn commercieel onderhandeld worden over pakweg 900 medicijnen die echt zinvol en werkzaam zijn en die in een sociale gezondheidszorg gratis en op maat worden verstrekt in plaats van ze zoals nu in veel te grote en dure verpakkingen te moeten voorschrijven. Voor alle andere binnen de Europese Unie goedgekeurde medicijnen gelden de wetten van de vrije markt. Dit leidt in de meeste zuiderse landen tot flinke prijsdalingen.
Apotheken worden op die manier niet meer opgezadeld met enorme stockproblemen omdat ze alle goedgekeurde medicijnen beschikbaar moeten houden. Zij krijgen weer tijd en geld om op maat verpakte en kundig klaargemaakte producten af te leveren en de klanten zinvol voor te lichten over hun medicijnengebruik in plaats van zich te specialiseren in de verkoop van allerlei alternatieve, pseudo- en paramedische maar zeer winstgevende producten.
Het deels forfaitair en in groepsverband organiseren van de huisartsgeneeskunde in een geïntegreerde eerste lijn kan ook de problemen van wachtdiensten, oneigenlijke gebruik van de spoeddiensten van ziekenhuizen en een overdreven instroom in de dure tweede en derde lijn modereren.
Dat voor een grondige reorganisatie van het gezondheidsbeleid moed nodig is, lijkt me evident. Dat dit van levensbelang is voor een goede gezondheidszorg en het welzijn van heel onze bevolking, evenzeer. De vergrijzing en de economische verschuivingen dwingen ons tot fundamenteel andere maatschappelijke oriëntaties. Het kleine kerngezinnetje zal in de toekomst verdwijnen. Samenlevingsverbanden zullen opnieuw over verschillende generaties reiken. Zorg voor ouderen vanwege de jongeren, zorg voor de kleinkinderen door de grootouders in grotere gezinsverbanden komt weer aan de orde. Ons woonbeleid, ons thuiszorgbeleid en onze tewerkstelling in vooral non-profit en social profit gerichte sectoren zal daardoor bepaald worden. Bejaarden zullen minder eenzaamheid en meer zingeving ervaren. Jongeren zullen merken dat ze gewenst en nodig zijn, ook buiten het veilige nest waar ze opgroeiden.
In dit maatschappijbeeld is huisartsgeneeskunde essentieel een sociale geneeskunde, die fundamenteel verschilt van de eerder op ziekteonderdelen gerichte specialistische geneeskunde in ziekenhuizen. Dat is de uitdaging voor onze eerste lijn: sociaal of liberaal.

Dr. Jan Van Duppen
Huisarts gemeenschapssenator sp.a - spirit

gezondheid - vegrijzing

Samenleving & Politiek, Jaargang 11, 2004, nr. 3 (maart), pagina 22 tot 27