The long and winding road: de geschiedenis van de VZV

De Vlaamse zorgverzekering (VZV) wil de zwaar zorgbehoevenden zekerheid bieden inzake een betaalbare zorgverlening, door de niet-medische meerkosten van deze zorgverlening te dekken. De kosten op hoge leeftijd zijn inderdaad soms problematisch, al is het in veel gevallen ook zo dat het ‘probleem’ voor veel senioren is dat men de zuurverdiende spaarcentjes moet opgebruiken, en men dus de erfenis van de kinderen letterlijk opeet.
Waar vroeger de relatief hoge successierechten een instrument waren om een inkomens­herverdeling door te voeren, helpt de overheid nu om de erfenissen maximaal intact te houden. Maar in ieder geval maken veel mensen zich zorgen over de financiële gevolgen van ouder worden, en aan die bezorgdheid wil de zorgverzekering tegemoet komen.
Er waren reeds vele jaren plannen op federaal niveau om een dergelijk stelsel als nieuwe tak van de sociale zekerheid op te starten. De voornaamste hinderpaal was de zeer zware factuur op een moment dat de federale regering nog aan het worstelen was met de Maastrichtnorm.
In Vlaanderen was de budgettaire situatie in de tweede helft van de jaren 90 gemakkelijker geworden. Daaruit ontstond het idee dat Vlaanderen op alle terreinen méér kon dan de federale regering. Een aanvoelen dat vaak werd aangehaald als het voornaamste motief om de zorgverzekering dan maar op Vlaams niveau op te starten.
In de Volkswil (het Limburgs mutualiteitsblad) van 16 juni 2000 staat ‘wie ooit de geschiedenis van de zorgverzekering wil schrijven, kan dit verhaal best opstarten met een perscommuniqué van eind 1997 van de ziekenfondsen waarin te lezen stond….’¹ Zo’n advies willen we niet naast ons neerleggen omdat het concept van de zorgverzekering inderdaad bij de ziekenfondsen zelf is ontstaan. Zij waren de eersten die pleitten voor een nieuwe tak van de ziekteverzekering naast de gezondheidszorg en de ziekte-uitkeringen.
De VZV is echter ook een krachtig politiek concept, en dat werd dan tegelijk een bijkomend motief voor de protagonisten om er mee door te gaan. Het zou immers de eerste echt nieuwe tak van de sociale zekerheid zijn sinds 1945. De verleiding om de voetstappen te drukken van Achiel Van Acker was dan ook groot. De SP maakte van de zorgverzekering in de verkiezingscampagne van 1999 een van de belangrijkste blikvangers.
Derde motief was, hoe kan het ook anders in België, van communautaire aard. De zorgverzekering als initiatief binnen de Vlaamse gemeenschap zou mee een hefboom helpen zetten in het debat rond de splitsing van de sociale zekerheid. Dat verleidde alvast de Volksunie om het decreet voluit te steunen. De VLD was niet enthousiast over het voorstel, maar had zijn lesje van 1995 wel geleerd. Ze zouden niet nog eens afgeschilderd worden als anti-socialezekerheidspartij. Dus legde het partijbureau iedereen het zwijgen op en stemde de partij het stelsel mee. Bovendien was de VZV opgevat als een kapitalisatiestelsel, waarbij een deel van de bijdrage in een fonds wordt gestort om de toekomstige uitgaven te dekken. Zoals bekend is dat een oud stokpaardje van de liberalen voor het geheel van de sociale zekerheid. Het probleem was vooral dat men moeilijk het huidige systeem kan behouden én tegelijk zo’n reserve financieren. Maar voor een splinternieuw stelsel kon het principe wél van meet af aan inbegrepen worden.
Het decreet van 30 maart 1999 vormt de juridische basis van de VZV die officieel van start is gegaan op 1 oktober 2001. Het beheer werd toevertrouwd aan het Vlaams Zorgfonds onder rechtstreeks toezicht van de Vlaamse regering. De aansluiting loopt via erkende zorgkassen die ook instaan voor de tussenkomsten. Er werden 8 zorgkassen erkend waaronder de zorgkassen van de mutualiteiten en van 2 verzekeringsmaatschappijen (OMOB-Ethias, DKV).
Snel bleek de zorgverzekering echter een permanente stap in het duistere. De grote moeilijkheid was dat men nauwelijks een idee had wie voor zorg in aanmerking kwam. Daardoor was het bijzonder moeilijk een budgettaire raming van de kostprijs te maken.
Een bijkomend probleem bleek de generositeit van de commissie Welzijn van het Vlaams Parlement bij de verdere uitwerking van de VZV. Nadat de Vlaamse regering een min of meer betaalbaar scenario had afgesproken, werd in het Parlement de doelgroep nog eens aanzienlijk verruimd naar jongeren en mantelzorg, zonder hogere inkomsten te voorzien. Geen wonder dat een half jaar na de start, de VZV al in zware financiële moeilijkheden zat met een tekort van liefst 15% van de geraamde kostprijs. Meteen moesten uitkeringen naar beneden en bijdragen naar omhoog. In tegenstelling tot wat in het Vlaamse regeerakkoord was voorzien, zijn de bijdragen niet inkomensgerelateerd maar forfaitair gebleven. Bij gelijkblijvende overheidsdotatie was een bijdrageverhoging nodig om de oplopende uitgaven te dekken en tegelijk de voorziene reserves aan te leggen.
Er wordt jaarlijks uit de begroting zowat 100 miljoen euro in het Zorgfonds gestort ‘voor later’ maar zonder grondige studie over de noodzakelijke omvang van dat zorgfonds. Maar wat je vandaag spaart kan je niet uitgeven. We zijn dus volop aan het (be)sparen voor onze oude dag zonder te weten hoeveel we nu eigenlijk opzij moeten zetten om de Zorgverzekering in 2010 en later betaalbaar te houden. Dit is niet direct een probleem in de mate dat het Zorgfonds naar analogie met het federale Zilverfonds een budgettaire reservatie vormt voor de kosten van de vergrijzing.
De VZV wordt gemengd gefinancierd via algemene middelen en via bijdragen. De begrotingsmiddelen dienen in eerste instantie voor de aanleg van reserves met het oog op de vergrijzing. De bijdragen zijn verplicht vanaf de leeftijd van 25 jaar en zijn forfaitair: 10 euro in 2002, opgetrokken naar 25 euro in 2003 (sociale correctie: voor rechthebbenden op verhoogde tussenkomst voor geneeskundige verzorging blijft het 10 euro).
Een verdere verhoging van de forfaitaire bijdragen zou echter niet meer in overeenstemming te brengen zijn met het sp.a-standpunt inzake het wegwerken van forfaitaire lasten. In een progressieve visie wordt bijgedragen volgens draagkracht en uitbetaald volgens behoefte. De zorgverzekering heeft op dit ogenblik beide principes verlaten. De 25 euro wordt aan elke volwassene gevraagd zonder rekening te houden met zijn inkomen. En de uitkeringen zijn ook forfaitair, zonder rekening te houden of men wel zoveel onkosten heeft.
De dotatie vanuit de algemene middelen (uit belastingen dus) is overigens altijd het argument geweest om een forfaitaire individuele bijdrage te aanvaarden: het betekent dat het geheel van de financiering toch in enige mate volgens draagkracht verloopt. Maar het evenwicht bijdragen/dotatie dient daarbij ook in de toekomst gerespecteerd te worden.
We zitten nu met een stelsel waar bijna 4 miljoen Vlamingen rechtstreeks aan meebetalen, en waar in 2003 zo’n 100.000 mensen een kleine uitkering van genieten. Echt ‘universeel’ kan je de zorgverzekering nog niet noemen. Bovendien kampt het stelsel met een aanzienlijk aantal wanbetalers. Voor de minder dan 40-jarigen loopt dit op tot 8 à 10%. Vanaf 60 jaar betaalt men wel keurig de bijdrage, wellicht omdat de kans dat men op de VZV kan beroep doen iets reëler wordt.²
Vanaf 1 januari 2003 is men bovendien volledig overgestapt naar forfaitaire uitkeringen (in plaats van terugbetaling op basis van facturen): 90 euro per maand voor mantel- en thuiszorg en 125 euro per maand voor residentiële zorg. Normaal zou de zorgverzekering enkel tussenkomen voor reëel gemaakte kosten (zoals voor uw doktersrekening gebeurt). In het nieuwe stelsel geven we iedereen die een bepaalde zorgbehoevendheid haalt, een vast bedrag. Dit gebeurde uit overwegingen van administratieve vereenvoudiging, maar heeft wél tot gevolg dat het geen ‘gesloten systeem’ meer is waarbij de VZV daadwerkelijk en uitsluitend voor zorgfacturen moet dienen. We kunnen er voorlopig wel van uitgaan dat met de huidige lage uitkeringen voor dermate zware hulpbehoevenden de uitkering per definitie lager was dan de zorguitgaven van die mensen. Maar tegelijk dreigt de VZV steeds meer de karaktertrekken van een klassieke ZIV-uitkering te vertonen die voor een bijkomend inkomen zorgt. De grenslijn met bijvoorbeeld het stelsel van het gewaarborgd inkomen voor bejaarden wordt vrij dun.

De belangrijkste problemen van de VZV zijn de zware overheadkosten, de toepasbaarheid in Brussel, de verenigbaarheid met het Europees recht en de financiering van de groei.
. Volgens het jaarverslag van het Zorgfonds werden er in 2002 3.5 miljoen euro aan ‘indicatiestellingen’ (onderzoeken van de patiënten) uitbetaald. De werkingssubsidies voor de Zorgkassen en het Zorgfonds bedragen samen bijna 11 miljoen euro. Er werden echter slechts 113 miljoen euro aan tenlastennemingen geboekt (40 miljoen ledenbijdragen, 73 miljoen subsidie overheid). De werkingskosten van het stelsel zelf zitten dus aan bijna 10%. Dit zal wellicht dalen indien het stelsel zou uitbreiden doordat de marginale kost ongetwijfeld lager ligt. En de kleinere Zorgkassen kampen dan nog met zeer zware financiële moeilijkheden om met die toelage rond te komen. Er valt anderzijds nog een zware factuur te verwachten wanneer men de 260.000 Vlamingen die momenteel hun verplichte bijdrage niet storten wil doen betalen. Een deurwaarder sturen om 25 euro te innen is wellicht niet kostenefficiënt.
. In Brussel is toetreding tot de Zorgverzekering een vrijwillige keuze. Je krijgt dus vooral aansluiting van die mensen voor wie de kosten-batenanalyse voor een aansluiting gunstig is. In verzekeringstermen noemt men dat ‘slechte risico’s’. De toepasbaarheid in Brussel wordt verder gehinderd door een tekort aan door de Vlaamse gemeenschap erkende voorzieningen; momenteel worden stappen gezet om bijkomende (bicommunautaire) voorzieningen te erkennen. Dit genereert echter een aanzienlijke meerkost, omdat het de taaldrempel voor Franstalige zorgbehoevenden om aan te sluiten bij de Vlaamse Zorgverzekering sterk verlaagt. Ze kunnen immers in eigen taal geholpen worden.
. Het decreet zou in strijd zijn met de Europese richtlijn die stelt dat socialezekerheidswetgevingen geen belemmering mogen zijn voor het vrije verkeer van personen (al wie in Vlaanderen werkt moet ervan kunnen genieten). Minister Vogels kondigde toen aan om het criterium woonplaats te vervangen door werkplaats maar dat leverde meer problemen op dan het oploste. Een expertencommissie werkte een oplossing uit die naar Europees recht wel klopte. Vlamingen die in het buitenland werken worden niet meer verplicht aan te sluiten, buitenlanders die hier werken worden wél verplicht. Maar dit geeft nu het vreemde effect dat een Italiaan die in Brussel werkt kan aansluiten bij de Vlaamse zorgverzekering, een inwoner uit Wallonië niet.
Die expertencommissie leverde bovendien een verdeeld advies af. De professoren Bea Cantillon en Van Orshoven vonden dat de voorgestelde oplossing wél voor Europa aanvaardbaar was, maar nieuwe problemen naar Belgisch recht zou opleveren. Zij schrijven: ‘Anderzijds rijst ook de vraag of het opportuun is om nu aanpassingen aan de VZV door te voeren zonder de voorafgaandelijke vraag te stellen naar de financiële houdbaarheid en de sociale doelmatigheid van de VZV in de toekomst. …/…
De doelstelling van de zorgverzekering is om aan alle zorgbehoevenden in Vlaanderen een betaalbare en kwaliteitsvolle zorg te waarborgen. Er zijn redenen om aan te nemen dat de huidige vormgeving van de VZV noch financieel zeker noch sociaal doelmatig is (vandaar ook het enorm labiele karakter van de regelgeving sedert haar ontstaan)’.³
Het blijkt nu dat de Europese commissie uiteindelijk genoegen neemt met de reeds doorgevoerde wijzigingen inzake de forfaitaire uitkeringen (i.p.v. terugbetaling van reële kosten). Dit zou volgens hen het karakter van het systeem wijzigen. Bleef nog het probleem van de grensarbeiders. Minister Byttebier heeft de intentie een aantal kleine decretale wijzigingen door te voeren waarbij een kapstok wordt gecreëerd om per omzendbrief regelingen te treffen om te voldoen aan de Europese richtlijnen. Men zou dan ‘al doende leren’ om later (binnen enkele jaren?) het systeem decretaal te verankeren.

Can’t buy me love: de toekomst van de VZV

Het dilemma van de VZV is dat het systeem dreigt z’n opstartfase niet te ontgroeien, en dat het huidig systeem eigenlijk niet verantwoord is qua kosten/baten. Alle Vlamingen betalen een forfaitaire bijdrage voor een kleine doelgroep die lage tegemoetkomingen krijgt. Een grotere doelgroep hogere tegemoetkomingen uitbetalen kan echter slechts door een solidaire, inkomensgebonden financiering op niveau van de Vlaamse Gemeenschap.
Die Gemeenschap is echter vandaag niet bevoegd, noch in staat een dergelijke financiering te organiseren. Dit heeft alles te maken met het gebrek aan fiscale bevoegdheid van de Gemeenschap. De eigen fiscale autonomie ligt op het niveau van het Gewest. (Zo heeft men Kijk- en Luistergeld wat formeel een Gemeenschapsbelasting was omgevormd tot een Gewestbelasting om het in het Vlaams Gewest te kunnen afschaffen). De Vlaamse Gemeenschap is immers het Vlaams Gewest én de Brusselse Vlamingen. Maar die laatste groep kan je niet eenvoudig identificeren om ze een belastingsbrief op te sturen.
De Vlaamse regering heeft op dit ogenblik terzake slechts twee financieringsmechanismen: Gewestelijke opcentiemen op de personenbelasting of de huidige financiering via een forfaitaire bijdrage die de zorgkassen innen. Er zijn geen mogelijkheden om de zorgkassen een inkomensgerelateerde bijdrage te laten innen tenzij men een zéér zware administratie zou op stapel zetten waarbij men met de belastingsaangifte in de hand de bijdrage laat berekenen. Het onderscheid WIGW en anderen is het verste dat men kan gaan. En pistes om een fiscale subnationaliteit in te voeren (wie in Brussel aansluit bij de VZV aanvaardt tegelijk het Vlaamse belastingstelsel) zijn vooralsnog institutionele science fiction, schrijft ook Norbert De Batselier.⁴
Het politieke akkoord over de financiering loopt in 2004 af zodat de aantredende Vlaamse regering zal moeten beslissen hoe het nu verder moet. Er zijn daarvoor een aantal opties, maar geen enkele zal een schoonheidswedstrijd winnen. Ik zie vier mogelijke pistes, waarbij telkens ook het Zorgfonds blijft bestaan als Vlaamse variant op het Zilverfonds.

We can work it out !

We kunnen de VZV verder uitbreiden qua doelgroep en uitkeringen, maar dan moet een ruimere financieringsbasis gevonden worden. De eenvoudigste oplossing op het Vlaams niveau is de financiering op te vangen door een opcentiem (of door besparingen elders op de algemene middelen), maar door de Brusselse situatie (vrijwillige aansluitingsbijdragen) betekent dit een aanzienlijke transfer van Vlaams Gewest naar Brussel. En van Gewestmiddelen naar Gemeenschapsbevoegdheden, wat ook een heikel punt is.
Dit geldt in wezen voor elke financiering van een Gemeenschapsbevoegheid uit de eigen fiscaliteit, die immers Gewestfiscaliteit is. Een Gemeenschapsbelasting is in wezen enkel mogelijk wanneer de Franstalige gemeenschap eenzelfde stelsel opzet en de federale fiscus de inkomensgerelateerde belasting voor rekening van de gemeenschappen heft. De verdeling in Brussel kan dan met een vaste verdeelsleutel (zoals vroeger voor Kijk- en Luistergeld) of volgens het aantal aangeslotenen. Maar dit is onmogelijk zolang de Zorgverzekering een unilateraal Vlaams initiatief is.
Je zou kunnen overwegen in Brussel een inkomensgebonden vrijwillige bijdrage te heffen, wat echter eufemistisch gesteld een uitdaging zou zijn op administratief vlak. Je moet dan als Brusselaar je bijdrage komen storten met je belastingsbrief in de hand. Gelet op de hoogte van een dergelijke bijdrage voor hogere inkomens, en het vrijwillig karakter in Brussel, zou dit haast per definitie enkel de ‘slechte risico’s’ aantrekken.

With a little help from my friends

Een andere mogelijkheid is een inschakeling van de federale overheid, minstens voor het financieringsgedeelte. De federale overheid zou de zorgfondsen van de Gemeenschappen kunnen financieren via een dotatie. De Gemeenschappen staan in voor uitkering via en toezicht op zorgkassen. Men zou ook het stelsel bijkomende middelen kunnen bezorgen vanuit de begroting of vanuit bijdragen die de Zorgkassen innen. Al blijft het sop de kool niet waard om een bijdrage van 25 euro te innen. De federale piste is echter pas te openen wanneer de Franstalige Gemeenschap ook een vraag zou formuleren om een zorgverzekering te organiseren. Dit is tot op heden niet het geval. Integendeel. ‘L’expérience de la Flandre a considérablement refroidi l’ardeur de nos élus qui se faisaient forts de mettre sur pied une assurance dépendance au 1er janvier 2003’ schrijft Gerard Pacquet, voorzitter van de Franstalige christelijke gepensioneerdenbond.⁵

Get Back

Een derde piste zou er in kunnen bestaan dat de federale en/of de Vlaamse overheid de kosten vermindert van de hulp via instellingen en organisaties, (thuishulp en rustoorden) door een directe financiering van de voorzieningen, én het evt. in de maximumfactuur opnemen van de resterende eigen bijdragen. We geven dan geen zorguitkeringen meer aan de klanten, maar verhogen de subsidie aan de zorgverstrekkers. Naar analogie met het gratis vervoer door De Lijn, koopt de regering de eigen bijdragen van de klanten over. De kostprijs wordt gedragen uit de algemene middelen, en binnen de gebruikelijke begrotingskeuzes. Maar de zorgverzekering zoals we die vandaag kennen wordt dan overbodig. Eerlijkheidshalve moet hier opgemerkt worden dat de moderne beleidsopties de andere kant opgaan. Men wil via systemen als het Persoonlijk Assistentie Budget, en het Persoonsgebondenbudget de middelen van welzijn steeds meer direct in handen geven van de klant, die dan zorg op maat kan kopen.

Let It Be

Politiek bestaat ook altijd de optie om niets te doen. In deze kent de VZV een zachte landing waarbij we alles min of meer bevriezen op het huidig niveau van forfaitaire bijdragen en beperkte uitkeringen. Vroeg of laat zou ik dan toch de aparte bijdrage afschaffen aangezien de inningskosten niet in verhouding staan tot de opbrengst. Wanneer de budgettaire situatie het toelaat kan men dan toch verder via de derde piste van zorg op maat de factuur van de vergrijzing opvangen.

Geert Mareels
Kabinetschef van Minister-vice-president Renaat Landuyt

Noten
1/ Het ware verhaal van de zorgverzekering, AGP, De Volkswil, 16 juni 2000
2/ Jaarverslag van het Vlaams Zorgfonds 2001-2001, Nota aan de Vlaamse regering, VR/2003/2410/DOC1063
3/ Eindverslag van de expertencommissie ter voorbereiding van de afstemming van de regelgeving Vlaamse Zorgverzekering op de Europese regelgeving, Mededeling aan de Vlaamse regering 18 juli 2003, VR/2003/1807/MED13
4/ Dynamiek of Dynamiet, Concrete voorstellen voor een nieuwe staatshervorming, Norbert De Batselier, 2003, blz. 100
5/ ‘Quel avenir pour l’assurance autonomie’, En Marche, le journal de la Mutualité Chrétienne, 19 december 2002

gezondheid - vergrijzing - zorgverzekering

Samenleving & Politiek, Jaargang 11, 2004, nr. 3 (maart), pagina 28 tot 33

• zorgverzekering
• gezondheid
• vergrijzing