Dit artikel probeert de reflectie te voeden over hoe op middellange termijn tegemoet gekomen kan worden aan deze vraag naar het behoud van een betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief gezondheidszorgsysteem. Hiervoor zal in de eerste plaats gebruik gemaakt worden van feiten en cijfers. Er zal nagegaan worden in hoeverre deze te verzoenen vallen met het discours rond een afgezwakte groeinorm.

1. Verleden zegt veel over toekomst

In dit hoofdstuk schetsen we de uitgavenevolutie van de ziekteverzekering in het verleden, en staan we stil bij de belangrijkste tendensen die zich aftekenden.

1.1. Sterk stijgende uitgaven

De uitgaven van de ziekteverzekering stijgen snel. In 1970 bedroeg het budget van de ziekteverzekering nog geen 1 miljard euro. In 2007 zitten we bijna aan 20 miljard euro. Dit is een jaarlijkse groeicijfer van 4,53%, boven op de inflatie. Ook de cijfers uit een niet zo ver verleden bevestigen deze trend. De nominale stijging van de uitgaven (inflatie inbegrepen) bedroeg in 2000-2006 gemiddeld 5,74%. In reële termen gaat het om zo’n 4%. Dit gemiddelde verbergt evenwel grote uitschieters: van 2,8 tot 9%. En dat is een constante: het budget van de ziekteverzekering stijgt, maar op een wispelturige manier.

1.2. Steeds belangrijker hap uit bbp

De uitgavengroei van de ziekteverzekering lag de afgelopen jaren nagenoeg altijd boven de economische groei, behoudens in 2000 en 2006. Dit leidt ertoe dat de ziekteverzekering een steeds grotere hap neemt uit het bbp. Ons land besteedde in 2003 zo’n 10,1% van zijn bbp aan gezondheidsuitgaven, 1,2% meer dan het OESO-gemiddelde. In 1990 ging het nog ‘maar’ om een goede 7%.
Van die 10,1% wordt 7,2% door de overheid en 2,9% door de bevolking zelf gedragen (inclusief de premies voor de aanvullende en de private verzekeringen).

1.3. België op het internationale speelveld

België staat niet alleen met deze evoluties. Overal in de westerse landen zitten de uitgaven van de ziekteverzekering in de lift. In 1990 waren ze binnen de OESO gemiddeld goed voor 7% van het bbp, in 2004 was hun aandeel gestegen tot gemiddeld 8,9% van het bbp. Slechts één land slaagde erin de gezondheidsuitgaven trager te doen stijgen dan zijn bbp: Finland.
Achter dit gemiddelde schuilen grote verschillen. De VS besteden maar eventjes 15,3% van hun bbp aan gezondheidsuitgaven (en dan nog zijn ruim 40 miljoen mensen er niet verzekerd!), Korea bengelt onderaan met 5,6%. België staat op de zesde plaats met 10,1%, voorafgegaan door Ijsland, Frankrijk, Duitsland en Zwitserland.
Gemiddeld stegen de gezondheidsuitgaven in de OESO-landen tussen 1990 en 2003 reëel met 5,2% per jaar. Ook hier opnieuw grote verschillen, zoals blijkt uit onderstaande tabel.

Gezondheidsuitgaven in % BBP

_ 1.4. Sterkst stijgende sectoren binnen de ziekteverzekering_

De evolutiecijfers zijn duidelijk: toekomstsectoren, zoals rusthuizen en revalidatie (vergrijzing), geneesmiddelen en implantaten (medisch-technologische innovatie) behoren tot de belangrijkste stijgers. (zie tabel 3)

Tabel 3: Publieke uitgaven gezondheidszorgen per sector.

1.5. Een scharniermoment?

De uitgavenstijging van de ziekteverzekering is in 2005 afgeremd. Deze trend zet zich verder in 2006, en wellicht ook in 2007. De uitgaven stegen die jaren met zo’n 2,8% in nominale termen, wat neerkomt op zo’n 1% in reële termen. Dit leidde in 2006 zelfs tot een overschot van ruim 700 miljoen.
Een groot deel van dat overschot is echter fictief. Bij de begrotingsopmaak werd 175 miljoen euro opzij gezet als een stabiliteitsbuffer voor onvoorziene omstandigheden. Ze werd niet aangesproken. Door een verschuiving van de facturatie naar 2007 werd in 2006 130 miljoen minder uitgegeven. Een aantal aangekondigde maatregelen traden later in werking dan oorspronkelijk vooropgesteld, wat tijdelijk leidt tot een besparing.
Overigens blijkt uit de cijfers dat de ‘chronische’ sectoren, zoals thuisverpleging, geestelijke gezondheidszorg, chronisch zieken en dialyse met een ‘natuurlijke’ uitgavenstijging van ruim 6% geconfronteerd worden.
Enkel in de sector geneesmiddelen is sprake van een trendbreuk. Na jaren overschrijding boekte de sector een overschot van 80 miljoen euro. De vraag blijft of die trendbreuk structureel zal zijn. In die 80 miljoen euro zit bijv. de overdracht van 20 miljoen euro aan facturen voor het kankergeneesmiddel Herceptin (die in 2007 zullen worden uitbetaald in plaats van in 2006).

2. De toekomst: welk budget?

De hamvraag blijft hoeveel geld de ziekteverzekering de komende jaren nodig heeft en hoeveel de overheid bereid zal zijn hierin te investeren. Hoe groter de kloof, hoe meer de patiënt uit eigen zak zal moeten betalen en hoe groter het gevaar op een duale geneeskunde, waarbij het principe van de toegankelijkheid voor allen onvermijdelijk zal moeten worden opgegeven.
In dit hoofdstuk staan we stil bij de uitdagingen waarmee de ziekteverzekering op middellange termijn geconfronteerd zal worden, en welke gevolgen dit zal hebben voor het budget.

2.1. Uitdaging 1: sluipende privatisering

België wordt geprezen om zijn ‘toegankelijke, betaalbare en kwalitatieve gezondheidszorg’. Achter deze slogan schuilt evenwel een genuanceerdere realiteit. De patiënten betalen in ons land een groot deel van de zorg uit eigen zak. En dit cijfer gaat in stijgende lijn. (zie tabel 4)

Tabel 4: Aandeel gezondheidszorgen dat Belgische patiënten uit eigen zak betalen.

Bron: OECD Health Data 2006

De toegenomen patiëntenfactuur wordt voornamelijk verklaard door de explosieve stijging van supplementen die patiënten vooral bij ziekenhuisopnames moeten betalen.
Steeds meer Belgen onderschrijven een hospitalisatieverzekering om zich te wapenen tegen deze stijgende kosten. In 2005 hadden al 6,6 miljoen Belgen een hospitalisatieverzekering, waarvan 2,3 miljoen bij een ziekenfonds en 4,3 miljoen bij een privé-verzekeraar. De omzet van de hospitalisatieverzekeringen, aangeboden door ziekenfondsen, steeg van 105,7 miljoen euro in 1998 tot 171,4 miljoen euro in 2004. Dat stemt overeen met een jaarlijkse stijging van ruim 10%. De omzet van de hospitalisatieverzekeringen, aangeboden door private verzekeraars, steeg in dezelfde tijdsspanne van 283,6 miljoen euro tot 492,5 miljoen euro. Of een jaarlijkse stijging met maar eventjes 14,7%.

2.2. Uitdaging 2: vergrijzing

Financiering

De ouder wordende bevolking is een tweede grote uitdaging waarmee de ziekteverzekering de komende jaren geconfronteerd zal worden. Vandaag is 16,8% van de bevolking ouder dan 65 jaar, in 2050 zal het gaan om 26,5%. Wat het meest opvalt, is de stijging van het aantal ouderen van 80 jaar en meer. Tussen 2000 en 2050 verhoogt hun aandeel in de bevolking van 3,66% naar 10,37%.
Deze vergrijzing zal wegen op het budget van de ziekteverzekering. Een oudere persoon doet nu eenmaal meer beroep op medische verzorging dan een jeugdig iemand. De gezondheidsuitgaven van een 70-jarige liggen 3,5 maal hoger dan voor een 35-jarige. Die voor een 90-jarige al 12 maal hoger.
De Vergrijzingscommissie heeft uitvoerig studiewerk verricht naar de budgettaire gevolgen van de vergrijzing voor de sociale zekerheid in het algemeen en de ziekteverzekering in het bijzonder. Ze gaat er van uit dat tegen 2030 de uitgaven voor de gezondheidszorg met 2,4% bbp zullen stijgen. Dat komt overeen met 7,2 miljard euro, in bedragen van vandaag. Over de periode 2005-2050 zou het al gaan om een stijging van de uitgaven van de ziekteverzekering met 3,7% bbp.
Een aanzienlijk bedrag dat ons inziens redelijk optimistisch is ingeschat. Om tot dergelijk bedrag te komen, hanteert de Vergrijzingscommissie strikte basishypotheses. Ze gaat er onder meer van uit dat de uitgaven van de gezondheidszorgen tussen 2010-2030 met ‘slechts’ 2,8% per jaar zullen stijgen. Tot dan zou een groeivoet van 3,2% moeten volstaan (die moet er onder meer voor zorgen dat de integratie van de kleine risico’s voor zelfstandigen gefinancierd kan worden). Over heel lange termijn (2011-2050) zou de gemiddelde groeinorm slechts 2,6% mogen bedragen.
Ter herinnering: de groeinorm voor de ziekteverzekering bedraagt vandaag 4,5%, en dan worden we nog niet geconfronteerd met de vergrijzing die pas tegen 2012-2014 ten volle zou toeslaan. We zouden van de komende drie jaar gebruik moeten maken om reserves opzij te leggen. De eerste stappen daartoe zijn dit jaar gezet met de creatie van het Zilverzorgfonds, waar in 2007 voor het eerst 309 miljoen euro is opzijgezet.

Noodzakelijke omschakeling van cure naar care

Los van het financieringsaspect stelt de vergrijzing tevens een belangrijke organisatorische uitdaging. We zullen de huidige verzorgingsstructuren, die vooral toegespitst zijn op acute zorg, moeten aanpassen aan de toenemende vraag naar chronische verzorging.
Onder meer uit de Qualidemstudie blijkt dat binnen deze verouderende bevolking het aantal gevallen van dementie exponentieel zal toenemen: van 152.000 in 2000 tot 220.000 patiënten in 2020 (een toename met een kleine 50%).
We zullen in de toekomst meer care dan cure nodig hebben, waarbij voor een groeiend aantal dementerende patiënten het residentieel aanbod sterk uitgebreid zal moeten worden. De lopende reconversie van ROB naar RVT-bedden vormt hierin een eerste noodzakelijke stap.
Voor de acute verzorging zouden zich op langere termijn geen problemen moeten stellen. Op basis van een studie van 2005 van de FUCAM (Faculté Universitaire Catholique de Mons), zouden we in 2015 genoeg hebben aan iets meer dan 4 acute bedden per 1.000 inwoners, terwijl we momenteel aan 4,8 zitten (of zo’n 20% meer).
De grote uitdaging op het vlak van ‘infrastructuur’ zal er bijgevolg in bestaan om de groeiende groep licht tot zwaar afhankelijke patiënten die thuis verzorgd wensen te worden, ook die mogelijkheid te bieden. En dit zowel op financieel vlak, als op het vlak van voldoende aanbod aan verzorgend personeel. Ook moet de mogelijkheid geboden worden om proactief de thuisomgeving aan te passen, zodat thuisverzorging mogelijk blijft. Alternatieve woonvormen zoals kangoeroewoningen zullen dus gestimuleerd moeten worden. Aan dit luik is nog veel werk aan de winkel. Vooral omdat het een doorgedreven samenwerking vergt van lokale besturen, zorgverleners, zorgverzekeraars en regulerende overheden.

2.3. Uitdaging 3: medische innovatie

De consensus stijgt dat technologische innovatie wel eens de grootste kostendrijver, en wellicht de meest onvoorspelbare, zal zijn. Uit verschillende studies blijkt dat technologische innovatie in de westerse landen goed is voor de helft van de uitgavenstijging van de ziekteverzekering.
De komende jaren zal dat niet anders zijn, en zal de impact van innovatie op het budget wellicht toenemen. We evolueren naar een geneeskunde op maat van een persoon, waarbij op basis van zijn genetisch profiel nagegaan zal kunnen worden of hij aanleg heeft voor een bepaalde ziekte, en of hij op een behandeling al dan niet goed zal reageren.

Dat aan de medische innovatie een groot prijskaartje riskeert te hangen, bewijzen volgende concrete voorbeelden:
· Het budget van de kankergeneesmiddelen, toch een van de domeinen waar de innovatie het snelst gaat, steeg de afgelopen 6 jaar met ruim 15%. En deze groeispurt is niet ten einde. Algemeen wordt er van uitgegaan dat de nieuwste generatie kankergeneesmiddelen 30.000 à 60.000 euro per behandeling zullen kosten. Met Herceptin, het geneesmiddel tegen borstkanker voor vrouwen die hier genetisch gevoelig voor zijn, werden we voor het eerst geconfronteerd met dergelijke cijfers. Het middel kost 37.000 euro per behandeling.
· Ook in het domein van de weesgeneesmiddelen staan we voor belangrijke ontwikkelingen, met enorme prijskaartjes. Denk maar aan Myozyme, het geneesmiddel tegen de ziekte van Pompe, dat 250.000 euro per behandeling per jaar kost.
· Idem dito in de sector van de implantaten (prothesen, neurostimulatoren, stents, hartdefibrillatoren,…). De nieuwste generatie neurostimulatoren hebben prijskaartjes die oplopen tot 12.500 euro. Voor de hartdefibrillatoren komen we al in de buurt van de 20.000 euro. En het gaat om een sector in volle expansie. In 1987 werd de eerste conventie over hartdefibrillatoren in België afgesloten, goed voor 15 apparaten. Twintig jaar later zitten we al aan 1.000 toestellen. En als we zien dat er in Amerika al 225 toestellen per miljoen inwoners zijn, is het duidelijk dat ook in België deze markt verder zal groeien.

2.4. Uitdaging 4: witte woede

Eveneens verweven met de vergrijzing is de ‘witte woede’, de vraag naar meer en beter geschoold verzorgend personeel. Volgens Jozef Pacolet (K.U.Leuven) bedraagt de werkgelegenheid in de zorgsector vandaag 10% van de totale werkgelegenheid. In 2020 zou het gaan om 14%. Tabel 5 toont aan dat het aantal verpleegkundigen het jongste decennium al fors steeg.

Tabel 5: Evolutie aantal verpleegkundigen in België.

Deze stijgende vraag naar verzorgend personeel zal een opwaartse druk op de arbeidsvoorwaarden hebben. Enerzijds gezien de krapte op de markt van de verpleegkundigen. Anderzijds omdat het om een arbeidsintensieve sector gaat, waar weinig productiviteitsstijging mogelijk is.
De laatste sociale akkoorden voor de socio-profitsector op federaal niveau geven een indicatie over wat dit zou kunnen kosten. In 2000 werd een akkoord gesloten dat goed is voor 350 miljoen euro op jaarbasis. Aan het akkoord van 2005 hangt een prijskaartje van 500 miljoen euro op jaarbasis vast. En dan hebben we het enkel over de federale zorgsector, en nog niet over de Vlaamse welzijnssector.

2.5. Uitdaging 5: nieuw financieringsmechanisme

De ziekteverzekering wordt vanaf 1 januari 2008 geconfronteerd met een nieuw financieringsmechanisme.¹ Dit mechanisme streeft een dubbel doel na. Het wil de impact van de ziekteverzekering op het budget van de sociale zekerheid verminderen, en een verschuiving bewerkstelligen van lasten op arbeid naar alternatieve financiering. Anderzijds wordt een hogere financiële verantwoordelijkheid beoogd voor de verschillende actoren van de ziekteverzekering.

In een notendop komen de wijzigingen hierop neer:
1. De impact van de ziekteverzekering op het budget van de sociale zekerheid wordt verkleind. Voortaan zal de sociale zekerheid de ziekteverzekering nog slechts financieren ten belope van de stijging van de ontvangsten van de sociale bijdragen (lasten op arbeid). Dit stijgingspercentage kan geneutraliseerd worden voor toegestane lastenverlagingen en/of bijdrageverhogingen.
2. De komende regering zal zich nog moeten uitspreken over een groeinorm. De wet voorziet dat de kloof tussen de groeinorm en het stijgingspercentage van de sociale bijdragen gedekt zal worden door de Staat, door alternatieve financiering en/of door een verhoging van de eigen ontvangsten van het Riziv.
3. De Staat zal vervolgens niet tussenkomen bij een eventueel tekort. Dat zal moeten worden gedekt door 1° bijkomende bijdrage globaal beheer (te beslissen door ministerraad na overleg met beheerscomité SZ) en 2° versterking responsabilisering actoren. In de wet worden hier verder geen details over gegeven. M.a.w.: stel dat de regering een groeinorm van 3,5% vastlegt en dat de sociale bijdragen van jaar N-2 tot N-1 met 1% stijgen. De sociale zekerheid zal dan de uitgavenstijging van de ziekteverzekering ten belope van 1% reëel financieren. De regering zal via alternatieve financiering 2,5% bijpassen. Als uiteindelijk blijkt dat groei 4,5% was, dan zal het tekort van 1% grotendeels gedekt moeten worden door een hogere financiële verantwoordelijkheid van de gezondheidsactoren.
Het risico is niet ondenkbeeldig dat het tekort uiteindelijk quasi integraal op de nek van de patiënt terecht zal komen via de (substantieel verhoogde) responsabiliseringsbijdrage, die via de ziekenfondsen geïnd wordt.

3. Groeinorm 4,5%

Rekening houdend met de uitgavenevolutie van de ziekteverzekering in het verleden en met de bovengeschetste uitdagingen, denken wij dat het voorzichtig is de (reële) groeinorm van 4,5% aan te houden voor de legislatuur 2007-2011. Een deel van deze middelen zou moeten worden gereserveerd in het Zilverzorgfonds voor de vergrijzing en in een Innovatiefonds, voor medische, dure innovaties die in de pijplijn zitten.
Overigens, ook in Nederland gaat men van dezelfde veronderstellingen uit. Het Nederlands Centraal Planbureau berekende dat de nominale zorguitgaven gedurende de periode 2008-2011 gemiddeld met 5,5% per jaar zullen toenemen. Zo’n 2,8% van deze groei wordt bepaald door volumegroei; de overige 2,7% procentpunt wordt bepaald door de stijgende prijzen in de zorg.
De Vlaamse politieke partijen delen deze mening niet. Zij zijn van oordeel dat de ziekteverzekering het moet kunnen doen met een budgetstijging van 2,6 tot 3,5%. Zij stellen dat een hogere doelmatigheid en een rationeler gebruik van de middelen dit mogelijk moet maken zonder in te boeten op toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg.
Blijft de vraag of een groeinorm van 4,5% op termijn betaalbaar is. Het antwoord op deze vraag staat of valt met de vraag wat de maatschappij bereid is te investeren in zijn gezondheidszorg. De Westerse bevolking besteedt een zeer hoge prioriteit aan gezondheidszorg. Het is dus zeker niet onlogisch te veronderstellen dat zij bereid zou zijn een groeiend aandeel van de stijgende welvaart hieraan te besteden. 

4. Alles kan beter

Ons pleidooi voor het behoud van de groeinorm van 4,5% betekent niet dat we menen dat er niet meer bespaard kan worden binnen de ziekteverzekering, of dat alles optimaal verloopt. Integendeel. Er is nog veel werk aan de winkel. In dit hoofdstuk overlopen we kort een aantal belangrijke werkdomeinen.

Meer doelmatigheid

Het Socialistisch ziekenfonds pleit voor meer doelmatigheid. Het gebruik van goedkope geneesmiddelen moet worden aangemoedigd, het medisch aanbod moet worden afgestemd op de reële behoeftes, de juiste zorg moet op de juiste plaats gehaald worden (echelonnering, zorgpaden), onrechtmatige praktijkverschillen moeten worden weggewerkt (‘eenzelfde vergoeding voor eenzelfde ingreep’) en er moeten meer evidence based richtlijnen komen.

Meer transparantie

De farma- en implantatenindustrie moet meer openheid tonen bij zijn prijszetting en bij de reële therapeutische meerwaarde van zijn innovaties.
Beleidsbeslissingen moeten worden genomen op basis van de juiste informatie. Daarvoor is een betere uitwisseling en openstelling van bestaande gegevens nodig. Denk bijv. aan verschillende maatregelen die genomen werden om de ‘onderfinanciering’ van de ziekenhuizen weg te werken, terwijl niemand echt een duidelijk beeld heeft over de omvang en oorsprong van die onderfinanciering.
De juiste informatie moet tevens aan de patiënten ter beschikking gesteld worden om te komen tot een zo optimaal gebruik van het zorgaanbod. Deze informatie bestaat vandaag, maar ze mag helaas niet altijd gebruikt worden.

Meer samenwerking

Onder invloed van de vergrijzing zal onze gezondheidszorg evolueren van een acute zorg (cure) naar een chronische zorg (care). Dit veronderstelt een nauwere samenwerking tussen de verschillende beleidsniveaus, met als doel de patiënt de juiste zorg op het juiste moment te kunnen bieden.

Limieten aan zorg?

We staan tevens voor een inhaalbeweging rond ethiek en zorg. Vragen als ‘moeten er grenzen aan de zorg gesteld worden, en zo ja, welke?’ zullen vroeg of laat beantwoord moeten worden. Zullen we ons daarbij louter baseren op ‘objectieve’ gezondheidseconomische studies? Zullen we een waarde koppelen aan de overlevingswinst die met een bepaald geneesmiddel geboekt kan worden? Een groot nadeel is dat ‘objectieve’ studies vaak zeer moeilijk verzoenbaar zijn met de ‘subjectieve’ situatie op het terrein. Hoe vertel je een kankerpatiënt dat zijn geneesmiddel niet terugbetaald wordt, omdat uit economische kosten-batenanalyses blijkt dat dit veel te duur is?
Of zullen we leeftijdsgrenzen moeten invoeren, en bijv. bepaalde implantaten en operaties niet langer terugbetalen voor, bij wijze van voorbeeld, 90-plussers?
Nog moeilijker te beantwoorden is de vraag om mensen met een ‘foute’ levensstijl te laten betalen voor de gevolgen ervan. Het gros van de Belgen is geen vragende partij voor de invoering van dat principe. Dit blijkt onder meer uit de studie van Marc Elchardus (VUB) naar het draagvlak van de solidariteit. Slechts 11% van de ondervraagden antwoordt positief op de vraag of mensen die heel gezond leven minder zouden moeten betalen voor hun ziekteverzekering.

5. Conclusie

Het debat over de groeinorm in de ziekteverzekering dekt een hele lading, maar wordt door onze politici te lichtzinnig gevoerd. Gezondheidszorg is een sector die zwaar weegt op de staatshuishouding. Toch maken de meeste politici er zich van af met slagzinnen. Uit bovenstaande toelichtingen blijkt dat het debat over de groeinorm er één is over de toekomst van het stelsel: willen wij dit mooie solidaire systeem behouden of laten we de sluipende privatisering haar gang gaan?
Voor ons, als Socialistisch ziekenfonds, is het duidelijk: geen sluipende privatisering. Aan de verschillende uitdagingen die op ons afkomen (vergrijzing, medische innovaties, looneisen en i-technologie) zal een prijskaartje hangen. Alleen weten we niet precies hoeveel dit zal bedragen. Uit de schets van de trends in het verleden en de opsomming van de uitdagingen in de toekomst lijkt ons een aangehouden groeinorm van 4,5% perfect realistisch en verdedigbaar.

Evelyne Hens, Joeri Guillaume en Ivan Van der Meeren
Studiedienst Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten

Noot
1/ De wet van 31/01/2007 tot wijziging van de wet van 23/12/2005 betreffende het Generatiepact, met het oog op het invoeren van een nieuw systeem voor de ziekteverzekering, verscheen op 20/04/2004 in het Staatsblad.

ziekteverzekering - gezondheid - sociale zekerheid

Samenleving & Politiek, Jaargang 14, 2007, nr. 6 (juni), pagina 33 tot 40

• ziekteverzekering
• gezondheid
• sociale zekerheid