Log in

'Het precaire evenwicht tussen gezondheid en welzijn'

Interview met Jean-Jacques Cassiman (prof.em.menselijke genetica)

De maatschappij die Aldous Huxley al in 1932 in Brave New World beschreef, een toekomstbeeld waar technologische ontwikkelingen een negatieve impact hebben op het menselijk individu, komt angstaanjagend dichtbij. Door de ingrijpende vooruitgang in de menselijke genetica wordt de geneeskunde van de toekomst volledig anders en staan we voor belangrijke maatschappelijke keuzes, waarschuwt Jean-Jacques Cassiman (KUL). Keuzes waarmee je enorm goede dingen kunt doen, maar waarmee je ook de maatschappij kunt kapotmaken. Essentieel bij deze ontwikkelingen in de menselijke genetica, aldus de emeritus professor, is de informatiedoorstroming naar de bevolking en de regulering ervan op Europees niveau.

Jean-Jacques Cassiman (1943) is sinds april 2008 op emeritaat, maar heeft het nog steeds even druk. Dat merken we hoe lang we nodig hadden om een afspraak voor een interview met Samenleving en politiek vast te leggen, om te praten over de maatschappelijke en politieke implicaties van het onderzoek rond menselijke genetica. Sinds zijn emeritaat heeft hij weliswaar zijn muzikale carrière hervat - in de jaren 1960 was zijn kleinkunstband Trio Cassiman berucht in Leuven en omstreken -, maar net zoals vele academici ‘op rust’ gaat hij gewoon verder met zijn onderzoek. In het maatschappelijk debat kennen we Cassiman natuurlijk al een tijdje als de man die in de ethische debatten een belangrijke stem vertolkt. De vooruitgang inzake ethische dossiers onder Paars (wet op euthanasie 2002; wet op palliatieve zorg 2002, wet op medisch begeleide voortplanting, in-vitrofertilisatie, wet op het embryo-onderzoek 2003, wet inzake experimenten op menselijk persoon 2004; initiatieven rond navelstrengbloed, orgaandonatie, enzovoort) ligt alweer een kleine tien jaar achter de rug, maar sindsdien is de snelheid van de technologische ontwikkelingen in de menselijke genetica alleen maar toegenomen. Het internationale menselijk genoomproject, waarbij in tientallen laboratoria gedurende meer dan tien jaar voor driehond miljoen dollar aan technologisch onderzoek is gedaan, heeft daarin een belangrijke bijdrage geleverd. Toch waarschuwt hij voor overdreven optimisme. “Er is een enorme hype geweest met dat menselijk genoomproject”, aldus Cassiman. “De indruk werd gewekt dat morgen alle problemen zouden opgelost zijn. Dat klopt niet. Bovendien moet je een belangrijk onderscheid maken tussen research en toepassing. Er komen alle dagen nieuwe dingen uit onderzoek, maar dat kunnen we niet zomaar toepassen. De vertaling van de researchresultaten in de praktijk moet onderhevig zijn aan serieuze evaluatie. En dan begin je meer in het filosofische terecht te komen. Gaan we dat kunnen betalen? Is dat voor iedereen of gaat er gediscrimineerd worden? Is dat nuttig? Wat ga je doen als iemand 10, 20, 30% risico zou hebben op een frequente ziekte? Gaan de mensen daar rekening mee houden? Gaan we grote inspanningen naar preventie doen, die eventueel gaan leiden tot verplichte preventie? Met als gevolg dat wie ze niet doet, gestraft wordt en niet (financieel) geholpen zal worden? Dit soort vragen zullen steeds belangrijker worden.”

Eerst terug naar het onderzoek. Menselijke genetici zijn nog niet in staat om de defecten die in het DNA zitten volledig in kaart te brengen?

“Dat is toekomstmuziek. Men hoopt op termijn in één run te kunnen kijken naar alle genen - de exoom screening, dus alle stukken van genen waar eiwitten mee gemaakt worden. Maar dat is maar 2% van het DNA. Er is nog veel te veel waarvan we niet weten wat het betekent. Neem die jonge sporters die doodvallen. We weten dat daar tien verschillende genen zijn waarin een defect kan optreden, maar je weet niet welk dat is. Bij meer frequente ziekten hebben we dan weer te maken met combinaties van genen, met daarbij nog eens omgevingsfactoren. Daar staan we nog niet ver. De progressie in het gebruik van die technologie om risico’s voor bepaalde ziekten te ontwikkelen, gaat hoofdzakelijk in de richting van subtypes van ziekten waar de erfelijke component heel belangrijk is.”

Is het de doelstelling van genetici om het defecte gen te herstellen? Of eerder om al in de voorgaande fase, in het embryo, op te treden?

“Idealiter wil je een defect herstellen. Als het gaat om één defect gen is dat natuurlijk simpeler dan als het gaat om een combinatie van genen. Als zulk defect zowel in uw hersenen, lever, als bloedvaten zit, kan je dat niet herstellen. Dus zou je naar het embryo moeten gaan. Maar als je aan een embryo begint dingen te wijzigen, weet je niet wat de consequenties daarvan zijn. Zolang we niet begrijpen hoe dat allemaal in mekaar steekt, blijven we daar dus voorlopig van af.”

Maar ik neem aan dat er een tijd komt dat men wel in staat is om de meest voorkomende ziekten genetisch in kaart te brengen?

“Dan spreek je niet over de onmiddellijke, maar de verre toekomst, vrees ik. Dat zal nooit 100% erfelijk zijn. Er is daar een belangrijke ruimte voor omgevingsfactoren.”

Waar staan we vandaag dan al?

“Wat het best werkt en wat het meest relevant is, zijn testen voor strikt erfelijke ziekten waar het meestal gaat om één specifiek gen of één serie genen met specifieke defecten. Eens je weet welk gen in welke zin een rol speelt, kan je dat opsporen. Het gamma van opspoorbare ziekten neemt enorm toe. Maar dan kom je natuurlijk in de volgende fase: wat kan je daar aan doen? En dan moet je zeggen dat er voor enkele van die ziekten nu een reeks geneesmiddelen zijn, maar voor de meesten niet. Niettegenstaande is het extreem belangrijk dat je mensen informatie kunt geven over het defecte gen en wat de verwachte evolutie van die ziekte is.”

Waarom is het zo moeilijk om in te grijpen in een defect gen? Omdat het overal verspreid zit in uw lichaam?

“Inderdaad. En dat uw ingrepen moeten lukken. Het mag niet fout gaan. Het enige dat al gelukt is bij een beperkt aantal patiënten met gentherapie is het nemen van beenmergcellen uit het lichaam, die manipuleren, en die terug in het lichaam steken.”

Dat is heel de tak van stamcelonderzoek?

“Neen, dat heeft niets met stamcelonderzoek te maken. Het zijn cellen van het individu zelf die je manipuleert en terug in het lichaam brengt. Maar dat kan je enkel doen als het over een ziekte gaat die beperkt is tot de bloedcellen. Zelfs voor de lever is er nog geen goede gentherapie. Het probleem is dat je het DNA moet binnenbrengen. Je hebt daarvoor verschillende benaderingen: ofwel herstel je het defect, en dat kan in het laboratorium; wat het best werkt is het kweken van cellen die je van levende individuen hebt afgenomen en je steekt er gewoon een goed gen bij, maar dan moet je zorgen dat het op een plaats terechtkomt waar dat kan functioneren en waar het niets anders kapot maakt. Daarna breng je de cellen terug in het bloed van die persoon. Vijftien jaar geleden dacht men dat gentherapie morgen alles zou oplossen, maar daar is men van teruggekomen. Er is sindsdien enorm veel progressie gemaakt, maar het zal nog jaren duren eer er een behandeling zal komen. Ondertussen zie je wel dat men met stamcellen, bijvoorbeeld bij ouderdomsblindheid, effectief een behandeling heeft. Dat heeft niets met gentherapie te maken, maar met het inbrengen van cellen in het netvlies zelf. Het grote voordeel van het oog is natuurlijk dat dat beperkt is en je geen rekening moet houden dat je andere weefsels beschadigt. Bovendien kun je één oog testen en kijken of er niets verkeerd loopt, vooraleer je het tweede doet. Dat kun je niet bij de lever, het hart, enzovoort. Dat is veel complexer.”

Bestaat er geen gevaar dat je onderzoek op twee snelheden krijgt? Dat je privéklinieken krijgt die genen beginnen te screenen, en daarnaast onderzoeksinstellingen die door de overheid gesubsidieerd worden en wat achterblijven?

“Daar zitten we nog in een soort vacuüm. Er zijn bedrijven die op het internet testen aanbieden, de zogenaamde Direct-to-consumer Consultancy (DTC), maar daar is zwaar op gereageerd. Zelfs in de Verenigde Staten, waar men nochtans zeer liberaal is voor dat soort dingen. Het kan toch niet dat de testen in veel gevallen tegenstrijdig zijn bij twee verschillende bedrijven en dat de mensen de informatie niet kunnen interpreteren? We zitten inderdaad nog altijd met een probleem dat wie geld heeft aan zo’n dingen kan en wie dat niet heeft bij het terugbetaalde systeem zit. Dat is geen probleem zolang het publiek gefinancierd systeem goed is. In België hebben we gelukkig een goed systeem. Weliswaar met weinig regulering rond de genetische centra - dat moet veranderen want de opdracht wordt steeds uitgebreider. Op Europees niveau zijn de verschillen echter enorm. In Centraal-Europese landen heeft de privé nog altijd vrij spel. In Frankrijk, Duitsland, Nederland, België heeft men meer geïnvesteerd in het openbaar systeem. Om al die centra te evalueren, bestaat er op Europees vlak niets. Dat blijft al jaren mijn vraag naar de Europese Unie toe: creëer iets dat voor heel Europa geldig is. Er komen bijvoorbeeld nieuwe testen voor suikerziekten. Er zijn centra die direct beginnen zodra ze dat kunnen betalen, anderen niet, maar er is niemand die dat reguleert.”

De vraag naar regulatie gaat dan over wie die testen mag doen en de kwaliteit ervan?

“Het gaat over kwalitatieve dienstverlening, over mensen die de expertise en de technologie hebben en die testen aanbieden die gevalideerd zijn. Bovendien lijkt het me logisch dat geen 80% van het budget van een land naar medische testen kan gaan. Je moet dus keuzes maken, prioriteiten stellen. Als je de vrije markt laat bepalen wat belangrijk is, loopt het gegarandeerd mis. Dat moet geconcerteerd gebeuren. Op Europees niveau moet worden bepaald welke dingen we willen aanbieden die de levenskwaliteit van de mensen zal verhogen. Een concreet voorbeeld: neonatale testen gebeuren nu bij pasgeborenen voor ziekten die kunnen worden behandeld. In Michigan, de Verenigde Staten, wordt er gescreend op 52 verschillende ziekten. Dat is totaal absurd, want voor de meeste van de ziekten kan je niets doen. Terzijde, in België hebben we de absurde situatie waar Wallonië op vijf ziekten test en Vlaanderen op elf. Dat kan ook niet.”

Geldt dat gebrek aan regulering ook niet voor de verzekeringssector, die zich in de toekomst de vrijheid kan toe-eigenen om de premies heel afhankelijk te maken van het resultaat van die testen? Voor personen die pakweg 10% risico lopen op een bepaalde ziekte gaan die premies bijzonder hoog liggen.

“België heeft een wet die belet aan de verzekeringsmaatschappijen resultaten van genetische testen te vragen. Andere landen hebben een overeenkomst met de verzekering. Daar is een levensverzekering tot een bepaald bedrag geen probleem, daarboven vragen ze resultaten. En dat lijkt me niet onredelijk. Want, niettegenstaande de wet, zitten we in België met een loophole. Als je zo’n verzekering afsluit moet je enkel uw medische status op het ogenblik van afsluiten geven. Hoewel dat wel op hun papieren staat, mogen verzekeringsmaatschappijen dus niet vragen waaraan uw ouders gestorven zijn. Maar indien je, op het ogenblik van het afsluiten van jouw contract, wist dat je een defect had dat uw risico verhoogt, trekken ze hun handen ervan af en heb je het vlaggen. De afspraak met de verzekeringssector om er bepaalde grenzen op te zetten, zoals in Nederland en Engeland gebeurt, vind ik dus niet zo dom. Dan ben je veilig. Bovendien werkt dat in twee richtingen: als na testen blijkt dat je een laag risico hebt, moet die premie ook lager zijn.”

De volgende stap is natuurlijk de behandeling. Je moet als overheid keuzes maken welke defecten je prioritair wilt aanpakken, want ik vermoed dat het om astronomische bedragen gaat?

“Het opsporen van de defecten is relatief goedkoop. Met de nieuwe technologieën gaan de prijzen naar beneden. Men verwacht dat je binnen enkele jaren heel jouw DNA kunt laten onderzoeken voor 100 euro. De kost zit echter in de behandeling, zeker bij gentherapie, stamcelonderzoek of geneesmiddelen voor een beperkt aantal mensen. Dan gaat het om bedragen van 10 tot 300.000 euro per jaar per patiënt. De dag dat er voor die 7000 zeldzame, hoofdzakelijk erfelijke ziekten allemaal geneesmiddelen zijn, moeten er prioriteiten worden gesteld. Waar je ook rekening mee moet houden - en dat is mijn grote vrees - is dat we in de toekomst zoveel aan risicobepaling zullen doen, waar je preventie aan medicatie zal kunnen koppelen, dat we onze hele bevolking pillen gaan doen slikken. Dat kan toch niet de bedoeling zijn? Ook zie je dat de vraag naar de niet-strikt medische behandelingen toeneemt, ook al is het niet terugbetaald. Heel wat mensen zijn vaak minder geïnteresseerd in hun gezondheid dan in dat soort dingen. Want met gezondheid heeft, bijvoorbeeld, esthetische chirurgie niets te maken. Dat is welzijn. We moeten dus een evenwicht tussen gezondheid en welzijn nastreven, niet dat heel de bevolking gezond is.”

Maar dat ga je toch niet kunnen tegenhouden? Je kan, als beleidsmaker, streven naar een evenwicht tussen de gezondheid, de investeringen en het geluk dat dat teweegbrengt bij mensen, maar daarnaast zullen er toch altijd mensen zijn die wel in dat circuit stappen?

“Mensen mogen dat natuurlijk doen, maar wel op eigen kosten. Dat kan je niet vermijden. Als overheid moet je zorgen dat uw bevolking goed geïnformeerd is over wat er aan het gebeuren is en over de zin en de onzin van sommige zaken. En rekenen op het gezond verstand dat bij de meesten toch aanwezig is. Heb je dan mensen die, met een klein inkomen, lang sparen voor een borstvergroting, so be it. Maar de mensen angst aanjagen door risico’s te gaan testen, dat kan niet de bedoeling zijn.”

De overheid heeft dus niet alleen een grote verantwoordelijkheid om juiste keuzes te maken naar onderzoek, begeleiding, medicatie, therapie, maar ook een plicht tot informeren over een vrij ingewikkelde materie. Welk kader zou de overheid daarvoor moeten scheppen?

“Als je kwaliteitslabels en een structuur hebt die voor kwaliteit zorgt, los je een groot deel van het probleem op. Maar er zal moeten worden onderhandeld om prioriteiten te stellen. Niet alleen binnen experts in de geneeskunde, maar ook tussen de geneeskunde en de overheid. En je zult dat moeten doen op Europees niveau. Nu de grenzen opengaan voor behandeling van patiënten moeten we ervoor zorgen dat er overal dezelfde kwaliteit is, dat dezelfde prioriteiten bestaan en dat er op dezelfde manier gewerkt wordt. Zodat je niet kunt gaan shoppen, zoals bijvoorbeeld in Spanje waar in-vitrofertilisatie goedkoper is. Regulering in internationale context is dus de enige mogelijkheid. En dan zitten we in Europa nog niet op dezelfde lijn als wat in de Verenigde Staten, laat staat in China en India, gebeurt. In die twee landen zijn er enorme onderzoeksmogelijkheden. Er is in Europa geen enkel laboratorium dat de uitrusting heeft die ze in China hebben. Alle DNA-stalen waarvan je het ganse genoom wil onderzoeken, gaan naar daar. Bovendien hebben ze goed gevormde mensen, die ze uit het buitenland teruggehaald hebben. In China wordt een massa informatie gegenereerd; gelukkig kunnen we de meeste informatie nog niet interpreteren.”

Als we met veel van het DNA-info nog niets kunnen doen, bestaat het gevaar dat wordt overgeschakeld op preventie vóór de geboorte?

“Het gevaar daarbij bestaat dat je terugvalt op de politiek van begin de jaren 1900, namelijk het simpelweg verbieden van zwangerschappen. Als we twee kinderen hebben, moeten het twee gezonden zijn. Als we naar een situatie gaan dat we maar één kind mogen hebben, gaan we nog meer keuzes moeten maken: een jongen of een meisje, een echt gezonde of een half gezonde, enzovoort. Maatschappelijk staan we voor serieuze uitdagingen.”

Naarmate de progressie in de prenatale screening zal de overheid toch moeten bepalen hoever men daar in mag gaan?

“Ik kan me inbeelden dat men komt tot een situatie waar men niet meer zal gaan investeren in het corrigeren van erfelijke ziekten, maar dat men ze gewoon niet meer gaat laten geboren worden. Want uiteindelijk zijn die behandelingen voor de maatschappij een zware kost. Je gaat natuurlijk nooit alle afwijkingen op tijd kunnen detecteren, maar kindjes met syndroom van Down kan je gemakkelijk opsporen voor de geboorte. Zal de maatschappij nog langer aanvaarden dat ouders bewust een gehandicapt kind op de wereld zetten? Dat soort afwegingen gaat steeds meer gemaakt worden.”

Het is nu wettelijk verboden dat je bij in-vitro kiest tussen een meisje en een jongen, maar het gebeurt wel?

“De embryowet verbiedt geslachtskeuze, als er geen ziekte mee verbonden is, maar het gebeurt wel op beperkte schaal. In Engeland sturen dokters hun patiënten naar Cyprus waar het wel mag.”

Waar ligt volgens u dan de grens wat kan en niet kan?

“Je kunt die grens niet strikt trekken. Die verschuift in functie van de maatschappij. Twintig jaar terug lag die grens ergens anders dan vandaag. Toen was abortus een taboe, zelfs voor erfelijke ziekten. Vandaag is dat, bij manier van spreken, ingeburgerd. Ik zeg niet dat het simpel is, maar het is aanvaard.”

Maar als je daar geen grenzen aan stelt en dat niet wettelijk regelt, bestaat het gevaar dat mensen die goed geïnformeerd zijn en de middelen hebben ‘perfecte’ kinderen baren die een mooi parcours kunnen rijden, en dat je mensen hebt die dat niet kunnen. Zo bestendig je biologisch gezien toch generatiearmoede?

“Maar als je vandaag in een familie geboren wordt waar jouw ouders intellectuelen zijn en je naar de beste scholen gaat, bestaat die discriminatie toch ook al?”

Dat is juist. Maar als daar nog een factor bijkomt, namelijk uw erfelijk materiaal dat je kan manipuleren, wordt de ongelijkheid nog groter.

“Net daarom is informatieverstrekking en regulering zo belangrijk. Zo kunnen mensen die weinig inkomen hebben wellicht ook genieten van die mogelijkheden.”

Als samenlevingen zich op zo’n manier beginnen organiseren, is het toch niet ondenkbeeldig dat er samenlevingen ontstaan die eigenlijk alles gaan manipuleren?

“Daar kun je niets aan doen. Het enige dat je kunt doen, is enerzijds zorgen dat de dienstverlening kwalitatief en op een verantwoorde manier gekozen is, dat de informatie van wat men aanbiedt correct is, en dat je anderzijds niet te sterk ingrijpt of verplicht dingen wilt opleggen. Voor de rest moet je het in bepaalde mate laten evolueren zoals de maatschappij evolueert.”

Heeft u een praktische oplossing om die informatie te laten doorsijpelen?

“Naast de klassieke aanpak van websites, campagnes, scholen, enzovoort, zal naar de toekomst toe de huisarts een belangrijke rol spelen omdat die de mensen in de context ziet.”

De huisartsen gaan dan toch heel hard moeten worden bijgeschoold?

“Ja, maar je ziet nu reeds die evolutie. Huisartsen praten meer en meer met de mensen, en gaan op termijn minder en minder klassieke geneeskunde doen. Dat is onvermijdelijk. Maar die informatie moet op alle niveaus gebeuren. Psychologen kunnen ook ingeschakeld worden. In alle specialismen, van huisarts tot cardioloog, zal men meer inzicht moeten hebben in erfelijke componenten. Want je kunt nooit voldoende genetici produceren. Dat is trouwens niet nodig want veel van die zaken zijn relatief simpel. Maar nogmaals, we moeten door een periode waar we veel kunnen opsporen, maar waar we relatief weinig kunnen doen. Moet je voor families, waar een hoog risico op erfelijke ziekte bestaat maar waar je niets voor kunt doen, een tijdelijke zwangerschapstop opleggen? Het is niet simpel; ik heb de antwoorden op alle vragen niet. Maar het is belangrijk dat men zich realiseert dat in de menselijke genetica iets aan het gebeuren is dat zeer ingrijpend is. Het soort geneeskunde dat we vandaag uitoefenen zou in de toekomst wel eens totaal anders kunnen zijn. En daarbij gaan keuzes moeten worden gemaakt.”

Keuzes in behandeling bedoelt u?

“We moeten beseffen dat we het geld niet hebben om het allemaal te doen. Alles wat niet op grote schaal gebeurt, is onbetaalbaar. Meer en meer zie je dat men eigenlijk alle ziekten op zijn kop aan het zetten is. Klassiek genomen heb je, als je hoest, bloedt, of wat dan ook, die of die ziekte. In de toekomst zal men eerder uw bloed testen. Als men een verhoogde hoeveelheid eiwitten of defecte genen vindt, gaat dat bepalen welke ziekte je hebt. De orgaanziekten gaan verdwijnen, omdat men zal zien dat bepaalde combinaties van genen zowel in uw lever, longen als hart problemen kunnen genereren. Ik spreek van de Diseasooms (groepen ziekten met eenzelfde oorzaak), niet meer op basis van symptomen maar op basis van hun ontstaansmechanisme. Dat maakt dat een long- of leverspecialist op termijn waarschijnlijk niet meer zal bestaan, maar dat je iemand zult hebben voor één welbepaalde groep ziekten.”

Iets anders. Ik las dat we een gen hebben gevonden dat het crimineel karakter van mensen bepaalt. Voor sociale wetenschapper bepaalt de context waarin mensen leven grotendeels hoe mensen zich gedragen. Maar nu komt er een interessante component bij, namelijk hoe je vanuit de genetische structuur menselijk gedrag kunt verklaren.

“U mag gerust zijn: de invloed van omgeving op gedrag blijft bestaan. Het grote verschil met vroeger is dat we nu in sommige omstandigheden fysische zaken vinden die dat effect van omgeving op gedrag verklaren. Zo heeft men aangetoond dat kinderen die een bepaalde vorm van een stuk DNA hebben en die mishandeld geweest zijn later, als volwassene, een toegenomen risico op depressie hebben. We hebben ontdekt dat dat te wijten is aan de mishandeling, die op het stukje DNA dat het risico op depressie verhoogt als het ware ‘kapjes’ zet.”

De omgeving maakt dat er een genetisch defect ontstaat?

”Meer zelfs, in sommige gevallen kunnen zo’n defecten zelfs erfelijk worden. Dat is de tak van de zogenaamde Epigenetics. Het DNA verandert niet van samenstelling, maar er wordt op het DNA iets gezet dat de functie ervan hetzij belet, hetzij versterkt, hetzij vermindert, maar dat ook eventueel erfelijk kan worden overgedragen. Het wordt nu duidelijk dat er van in de baarmoeder dergelijke dingen gebeuren waardoor je DNA kunt conditioneren. En waardoor je dus een invloed kunt hebben op de manier waarop dat individu zich gaat gedragen, op het risico op bepaalde ziekten, enzovoort.”

Dat jullie dat kunnen aantonen, is nieuw?

“We hebben nu ontdekt dat extreme gevallen van agressiviteit voor een deel te wijten zijn aan de wijziging in een bepaald gen die ervoor zorgt dat bepaalde eiwitten actiever worden en dat uw gedrag agressiever wordt. Dat is geen garantie dat je een moordenaar wordt, maar het verhoogt uw risico om een moordenaar te worden. We hebben altijd geweten dat mensen van elkaar verschillen, maar nu kunnen we het ook analyseren en zaken vinden die daarmee correleren.”

foto's: Theo Beck

Samenleving & Politiek, Jaargang 18, 2011, nr. 4 (april), pagina 36 tot 45