Onder ziekenhuisdirecteurs wordt heel veel gesproken, gediscussieerd en soms ook gesakkerd over de hervormingsplannen voor de gezondheidszorg van minister Frank Vandenbroucke. Maar veel publieke standpunten zal je niet horen of lezen, zeker niet in de debatten over de beperking van supplementen op erelonen. Dat komt door de complexiteit van het debat, maar ook omdat elke ziekenhuisbestuurder weet dat hij zijn schip slechts veilig over de golven kan sturen als dat gebeurt in goede verstandhouding met de artsengemeenschap binnen het ziekenhuis.

Ik heb dan ook even getwijfeld om in te gaan op de vraag van de redactie van Samenleving & Politiek om een artikel te schrijven over de hervorming van de ziekenhuisfinanciering en de ziekenhuisorganisatie.¹ Het debat is de jongste maanden zo gepolariseerd geworden dat elke nuance verloren dreigt te gaan en dat de ziekenhuizen zich zelfs niet meer positief durven uit te spreken over hervormingen die de sector nog zelf gesuggereerd of gevraagd heeft.²

Maar omdat er in deze verwarde en verwarrende tijden zelfs moed nodig is om genuanceerd te zijn³, ga ik graag in op de uitnodiging.

HERVORMINGEN NOODZAKELIJK

Vooreerst is het noodzakelijk om te herinneren aan de noodzaak van hervormingen in de gezondheidszorg. De voorgelegde hervormingsplannen zijn veel breder dan het sterk gemediatiseerde debat over de artsenhonoraria, maar blijven onvermijdelijk ook beperkt tot de manoeuvreerruimte van de federale overheid.

Dat hervorming in de gezondheidszorg noodzakelijk is, dreigt een cliché te worden. Maar clichés moeten soms worden herhaald.

We worden geconfronteerd met brede maatschappelijke dilemma's die zich voordoen in bijna alle westerse landen. Het belangrijkste dilemma is de zogenaamde "dubbele vergrijzing": meer oudere mensen met meer zorgnoden en tegelijk de vergrijzing van het zorgpersoneel met een uitstroom van verpleegkundigen die niet gecompenseerd wordt door een gelijkwaardige instroom. Dit dreigend "zorginfarct" doet zich voor tegen de achtergrond van meer "multimorbiditeit" en meer "multichroniciteit". Meer mensen die over langere periodes leven met meerdere aandoeningen. Maar die wel kunnen worden behandeld met nieuwe technische mogelijkheden.

Spectaculaire technische evoluties vormen een tweesnijdend zwaard: ze kunnen steeds meer en ze kosten steeds meer.

Die spectaculaire technische evoluties gaan van steeds preciezere diagnostiek en voorspellende genetica over robotchirurgie tot semi-gepersonaliseerde geneesmiddelen. Ze vormen een tweesnijdend zwaard. Ze kunnen steeds meer en ze kosten steeds meer. Met het gigantische gevaar dat solidaire, toegankelijke gezondheidzorg nog kan worden bewaard voor de geneeskunde van de 20^ste eeuw, maar niet meer voor de geneeskunde van de 21^ste eeuw.

Tegen die globale achtergrond zijn de door Frank Vandenbroucke voorgestelde hervormingen niet zo spectaculair, maar toch wel ingrijpend. Het overzicht van de werven is terug te vinden in zijn beleidsnota.⁴ Het gaat voor de ziekenhuissector dan vooral om de hervorming van de nomenclatuur, van de ziekenhuisfinanciering en van het ziekenhuislandschap.

NAAR 'ZUIVERE HONORARIA'

In de ziekenhuisfinanciering zou het de bedoeling zijn om samen met de nomenclatuurhervorming te evolueren naar zogenaamde "zuivere honoraria" en rechtstreekse dekking van de kosten van het ziekenhuis. Nu worden ziekenhuizen gefinancierd via verschillende bronnen, waarvan de belangrijkste zijn: het Budget voor Financiële Middelen of BFM (gemiddeld goed voor 33,2% van het ziekenhuisbudget) en de "afdrachten" of "inhoudingen" op de medische honoraria (gemiddeld goed voor 35,4% van het ziekenhuisbudget).⁵ Artsen betalen deze afdrachten hoofdzakelijk om het ziekenhuis te vergoeden voor de kosten die het ziekenhuis maakt om de medische prestaties mogelijk te maken. Het gaat dus hoofdzakelijk om vergoeding voor lokalen, materiaal en personeel. Maar gradueel zijn die afdrachten ook ingezet om het ziekenhuis te helpen financieel recht te blijven. Het Budget voor Financiële Middelen volstaat namelijk niet om de kosten van sommige diensten (zoals intensieve zorgen) te dekken en sommige essentiële investeringen (zoals een Elektronisch Patiëntendossier) worden absoluut niet voldoende vergoed via de basisfinanciering van het BFM. Dat leidt tot financiële problemen voor de ziekenhuizen, zoals op 19 november opnieuw bleek uit de bekendmaking van de zogenaamde MAHA-analyse. Bijna de helft van de ziekenhuizen (46%) noteerde in 2024 een negatief gewoon bedrijfsresultaat.⁶

Bijna de helft van de ziekenhuizen (46%) noteerde in 2024 een negatief gewoon bedrijfsresultaat.

Het hele stelsel van afdrachten leidt tot complexe onderhandelingen tussen ziekenhuisbestuur en medische raad, en soms ook tot geschillen. Zowel tussen het ziekenhuisbestuur en de artsengemeenschap, maar ook tussen artsengroepen onderling. Er bestaan immers geen wettelijke regelingen of richtlijnen voor de berekening van deze afdrachten. Elk ziekenhuis heeft daarvoor een eigen systeem uitgedokterd. Sommige werken nog met procentuele afdrachten, anderen zijn geëvolueerd naar een bijdrage op basis van een berekening van de reële kosten. Bijna overal tracht men een hogere bijdrage te vragen aan de beter verdienende specialismen (zoals medische beeldvorming en klinische biologie).

Indien kan worden overgegaan naar een goed doordacht en correct berekend systeem van zuivere honoraria, kunnen deze discussies verdwijnen.

In een stelsel van zogenaamde 'zuivere honoraria', zoals minister Vandenbroucke voorstelt, vormen de honoraria een correcte vergoeding voor de kennis en kunde, de tijd en de inzet, de stress en de emotionele belasting van de arts.

Als ziekenhuizen volledig vergoed worden voor de kosten en in staat zijn om naast de lopende exploitatiekosten ook de nodige investeringen te plannen en te betalen, kan een dergelijke scheiding een flinke stap vooruit zijn.

Maar binnen de sector blijven er stevige zorgen.

Zullen de kostenbijdragen wel voldoende zijn? En gaan we dit ook kunnen doorvoeren voor de poliklinieken van de ziekenhuizen waar, net zoals in extramurale privépraktijken, zorg verstrekt wordt aan ambulante patiënten? Of zullen we daar moeten blijven onderhandelen over de bijdrage van de artsen in de kosten van het personeel en de ter beschikking gestelde ruimtes?

De noodzakelijke omschakeling naar meer dagchirurgie en meer ambulante behandelingen mag niet worden afgeremd.

In elk geval is het essentieel dat de noodzakelijke omschakeling naar meer dagchirurgie en meer ambulante behandelingen niet afgeremd wordt, maar dat dit mogelijk blijft in de unieke multidisciplinaire omgeving van een modern ziekenhuis. En dat de zogenaamde "vlucht uit het ziekenhuis" niet gestimuleerd wordt. We zien immers een trend waarbij sommige specialismen (zoals oogartsen) helemaal buiten het ziekenhuis trachten te werken, wat ernstige problemen geeft voor de absoluut noodzakelijke wachtdiensten.

Zoals bij elk veranderingstraject, bestaan er ook grote zorgen over de transitie tussen het bestaande en het geplande systeem. Vele ziekenhuizen konden het risico bij langetermijninvesteringen zoals een nieuw EPD of een nieuw operatiekwartier pas nemen na een akkoord met de medische raad over de bijdrage van de artsengemeenschap. Zonder die bijdrage dreigen de precaire financiële evenwichten te kantelen naar verliezen die de organisatie in gevaar brengen.

DE HERVORMING VAN DE NOMENCLATUUR

De hervorming van de ziekenhuisfinanciering kan enkel worden uitgevoerd indien ook de nomenclatuur hervormd wordt met een splitsing tussen het professioneel gedeelte (het "zuiver honorarium") en de operationele kosten. De hervorming van de nomenclatuur is een proces dat reeds jaren aangekondigd wordt en waarvoor nu onderzoeksgroepen van ULB, KU Leuven, UGent en Möbius aan het werk zijn, onder regie van het RIZIV.

Ook zonder de fameuze hervorming in de richting van een zuiver honorarium zou een herziening van de nomenclatuur nodig zijn.⁷

De nomenclatuur is een inventaris van alle verstrekkingen van alle gezondheidszorgbeoefenaars. Bij elke reeks van 6 cijfers hoort een definitie van de ingreep of het onderzoek. En via de waarde van de zogenaamde sleutelletter kan je berekenen hoeveel een geconventioneerde zorgenverstrekker mag aanrekenen voor deze akte en hoeveel remgeld de patiënt moet betalen.

De hervorming van de nomenclatuur is nodig om het geheel te moderniseren en te rationaliseren. En om de nomenclatuur aan te passen aan nieuwe vormen van zorgverlening zoals telegeneeskunde en multidisciplinair werken.

Zoals de website van het RIZIV het zedig en voorzichtig omschrijft, is de herziening ook nodig om "onredelijke inkomensverschillen te corrigeren tussen huisartsen en specialisten, en tussen arts-specialisten onderling".

De inkomensverschillen tussen de specialismen zijn erg groot en kunnen nauwelijks verantwoord worden.

Hoewel er tijdens de voorbije jaren reeds enkele revalorisaties zijn doorgevoerd, blijven de inkomensverschillen tussen de goed en de zeer goed betaalde specialismen erg groot. Ze kunnen nauwelijks verantwoord worden door klassieke motieven om inkomensverschillen te motiveren (zoals tijdsduur en complexiteit van de opdracht, noodzakelijke expertise, fysieke en emotionele belasting of stress).

Bij de herziening van de tarieven zal - naast een correcte vergoeding voor kennis, kunde en tijd - ook rekening moeten worden gehouden met technische evoluties. Sommige verstrekkingen zijn routineuzer geworden en vergen minder persoonlijke inzet van artsen. Andere verstrekkingen zijn door de technische evoluties complexer geworden of vragen de inzet van meer materiaal.

Die evoluties verklaren gedeeltelijk de enorme verschillen in conventiegraad. Artsen hebben immers de mogelijkheid om al dan niet "toe te treden" tot de akkoorden (conventies) die afgesloten worden tussen de verzekeringsinstellingen (mutualiteiten) en de artsensyndicaten. Binnen sommige specialismen zijn de artsen die weigeren de conventietarieven toe te passen ruim in de meerderheid. Denk aan dermatologen (69%), plastisch chirurgen (56%) of oogartsen (60%). Bij andere specialismen is het aantal niet-geconventioneerde artsen heel beperkt. Dat is zo bij geriaters (0,5%), klinisch biologen (2,1%) of oncologen (2,3%). Binnen groepen met een hoge deconventiegraad wordt vaak aangevoerd dat de conventietarieven te laag zijn om de kosten te dragen die horen bij moderne geneeskunde en tegelijk de basis te vormen voor een "marktconform" inkomen. Het is zeker juist dat sommige afzonderlijke aktes in bepaalde specialismen niet meer aangepast zijn aan de oplopende kosten. De hoge deconventiegraad wordt ook verklaard door andere factoren zoals schaarste en de daarbij horende wachttijden, en de mogelijkheid om hoge eigen bijdrages aan de patiënt te vragen.

In elk geval zal het herzien van de nomenclatuur niet enkel een complexe, maar ook een delicate oefening worden. Het kan daarbij niet enkel spannend worden tussen de mutualiteiten en de artsensyndicaten, maar ook tussen de artsen onderling.

De oefening zou immers moeten worden uitgevoerd als een "zero sum game", een herverdeling binnen hetzelfde globaal budget. En dat betekent dus onvermijdelijk dat er winnaars en verliezers zullen zijn.

In elk geval is het te hopen dat de hervorming rationeel doorgevoerd wordt en nadien tot stabiele verhoudingen binnen de medische wereld leidt.

Het is belangrijk dat de deconventiegraad nadien niet verder toeneemt.

Het is ook belangrijk dat de deconventiegraad nadien niet verder toeneemt en dat dit geen rem vormt op de ontwikkeling van nieuwe vormen van vergoeding waarbij losgekomen wordt van het "fee for service"-model.

En uiteraard hopen we dat de nieuwe nomenclatuur duidelijk en eenvoudig toepasbaar zal zijn, en dat goed rekening gehouden wordt met alle toepassingsproblemen binnen de sector. In de ziekenhuissector zijn we onder meer bezorgd over de impact op de langetermijnafspraken die met de medische raden werden gemaakt voor bijdragen aan investeringen.

BEHEERSING VAN DE SUPPLEMENTEN

Laat het ons dan nog ook even hebben over het meest besproken deel van de hervorming: de beheersing van de supplementen.

Het is een onderdeel dat op 7 juli 2025 tot een artsenstaking leidde en nadien tot een bijgestuurde versie van de fameuze Hervormingswet.

Nochtans is de rust nog niet weergekeerd. Wie af en toe eens De Specialist of Artsenkrant leest of op LinkedIn de posts volgt van syndicaal actieve artsen, ziet een ware demonisering van minister Vandenbroucke.

Hij zou de man zijn die het "vrij beroep afbreekt", "staatsgeneeskunde invoert" en de "plannen en dromen van jonge artsen vernietigt". De artsensyndicaten hebben een oproep gelanceerd om tegen 14 december massaal bezwaren in te dienen tegen het ontwerp van Hervormingswet.

Zeker in de aanloop naar de artsenstaking van 7 juli was het heel merkwaardig dat binnen het debat over de artsenhonoraria alle pijlen op de overheid en in het bijzonder op minister Vandenbroucke werden gericht. Minder goed betaalde specialisten zoals pediaters, reumatologen of psychiaters zouden nochtans ook hun ongenoegen kunnen uiten over het feit dat radiologen, nefrologen of klinisch biologen twee tot drie keer meer verdienen voor hetzelfde aantal uren werk.

Mogelijk kwam de brede verontwaardiging omdat het voorstel om ook voor niet-geconventioneerde artsen maximale supplementen op te leggen reeds meteen heel concreet werd gemaakt (25% in ambulant verband en 125% bij opname in een eenpersoonskamer), terwijl over de andere aspecten van de hervorming nog heel veel onduidelijkheid bestond en nog steeds bestaat.

Wanneer men niet weet wat het resultaat zal zijn van de nomenclatuurhervorming en nog niet geweten is hoe de opsplitsing tussen het professioneel honorarium en de operationele kosten er zal uitzien, dan kan men ook moeilijk inschatten of die beperking van de supplementen echt zal leiden tot verlieslatende ambulante praktijken of gewoon een redelijke beperking is in het belang van toegankelijkheid van de zorg.

Hoewel het van meet af aan de bedoeling was om die beperking van supplementen pas te laten ingaan vanaf 1 januari 2028, heeft het beklemtonen van dit onderdeel van de hervorming en de eis om dit meteen wettelijk te laten verankeren de gemoederen hoog doen oplopen.

Er zijn ernstige argumenten om voor alle terugbetaalde gezondheidszorgen geen onbeperkte ereloonvrijheid toe te laten.

Nochtans zijn er ernstige argumenten om voor alle terugbetaalde gezondheidszorgen geen onbeperkte ereloonvrijheid toe te laten.

Het blijft een boeiende maatschappelijke discussie, maar het is belangrijk om te beseffen dat het eigen aandeel van de gezinnen in de globale zorgkosten (met inbegrip van geneesmiddelen, tandzorg en hulpmiddelen) gestegen is tot 20,1%. Zoals John Crombez en Eric Mortier terecht schijven in hun recente boek Hou België gezond is het vooral "die 20,1% uit eigen zak die ons zorgen moet baren".⁸

Dat eigen aandeel wordt voor sommige bevolkingsgroepen gelukkig gedeeltelijk beperkt door stelsels zoals de maximumfactuur en de gradueel ingevoerde verplichting om aan conventietarieven te werken voor alle personen die recht hebben op verhoogde verzekeringstegemoetkoming.

De Hervormingswet van minister Vandenbroucke voorziet ook stimulansen opdat meer artsen bereid zouden zijn om voor alle patiënten aan conventietarieven te werken.

Toch blijven de artsensyndicaten zich verzetten tegen een beperking van de supplementen voor niet-geconventioneerde artsen. Dit zou een aantasting zijn van de kern van het vrij beroep en de innovatie en ondernemerszin afremmen.

Hoewel er evident mag worden verwacht dat honoraria een correcte vergoeding vormen voor kennis en kunde en voor reële kosten, is het niet abnormaal dat de sociale zekerheid beperkingen oplegt in ruil voor de tegemoetkoming. Ook niet-geconventioneerde artsen blijven voor de terugbetaalde handelingen deel uitmaken van een systeem waar de sociale zekerheid en de overheid in 2026 het gigantische bedrag van 42 miljard euro in investeert. De patiënten blijven immers terugbetaling ontvangen op basis van de tegemoetkoming voorzien voor geconventioneerde artsen. Het eigen aandeel van de patiënt is hoger, maar in het belang van de toegankelijkheid van de zorg en de aanvaardbaarheid van de solidaire bijdrage in de financiering (via belastingen en sociale zekerheidsbijdragen), is het niet onredelijk dat er grenzen worden gesteld aan dat eigen aandeel.

De Hervormingswet van minister Vandenbroucke voorziet nu dat de beperking van de supplementen zal moeten worden onderhandeld in de akkoordencommissies (tussen mutualiteiten en artsensyndicaten) die hiervoor tot midden 2027 de tijd krijgen. Indien er geen akkoord tot stand komt, zal de regering de mogelijkheid krijgen om grenzen op te leggen.

Het stelsel van supplementaire honoraria in eenpersoonskamer maakt nu deel uit van een moeizaam onderhandeld evenwicht.

Die onderhandelingen zullen deel uitmaken van de zoektocht naar een globaal evenwicht. Vanuit de ziekenhuissector wordt er terecht op gewezen dat het stelsel van supplementaire honoraria in eenpersoonskamer nu deel uitmaakt van een moeizaam onderhandeld evenwicht. In veel ziekenhuizen wordt een deel van deze supplementen ook gebruikt voor de financiering van nieuwe technologie.

Het zeer belangrijke doel van de toegankelijkheid van de zorg voor de brede bevolking mag en moet een belangrijk element blijven in de globale hervorming. Samen met andere doelen, zoals de kwaliteit van de zorg en het mogelijk maken van goed doordachte innovatie. En uiteraard ook de financiële leefbaarheid van de ziekenhuizen. Ziekenhuizen zijn slechts een onderdeel van een globale zorgketen waar meer "geïntegreerde" samenwerking absoluut noodzakelijk is. Maar ze blijven wel een onmisbaar onderdeel.

EINDNOTEN

1. Deze bijdrage is geschreven in eigen naam en niet namens het ziekenhuis.↑
2. "Naar een nieuw zorgysteem - Memorandum federale en Vlaamse verkiezingen 2024", p. 53 waar Zorgnet-Icuro als koepel van Vlaamse ziekenhuizen in 2023 nog pleitte voor "een meer rechtstreekse financiering met afbouw van afdrachten en supplementen", maar dan wel onder de voorwaarde dat die rechtstreekse financiering "duurzaam en kostendekkend zou zijn". Brochure te raadplegen via www.zorgneticuro.be. ↑
3. Jean Birnbaum, Le courage de la nuance, Points, 2022. [↑
4. Beleidsverklaring volksgezondheid van 13/3/2025 (te consulteren via www.vandenbroucke.belgium.be of www.dekamer.be (document 56 0767/009)).↑
5. Meer cijfers en een nauwkeurige analyse vindt men in het jaarlijkse MAHA-rapport van de studiedienst van Belfius: www.belfius.be. ↑
6. MAHA-sectoranalyse 2025: www.belfius.be.↑
7. Zie op de website van het RIZIV de vrij heldere "Lijst met veelgestelde vragen over de hervorming van de nomenclatuur van medische verstrekkingen": www.riziv.fgov.be.↑
8. J. Crombez en E. Mortier, Hou België gezond. Een rechtvaardige gezondheidszorg voor een onzekere toekomst, Houtekiet, 2025.↑

Samenleving & Politiek, Jaargang 32, 2025, nr. 10 (december), pagina 60-65

• ziekenhuizen
• hervorming
• gezondheidszorg