1. Inleiding

Splitsen om te splitsen? Of splitsen om te verbeteren? Het communautaire debat is ook in de gezondheidszorgen nooit ver weg, hoewel het ditmaal geen prominente plaats inneemt op de onderhandelingstafel. Maar het staat sowieso op het menu van de befaamde Vlaamse resoluties, het wordt met geregelde klok op de agenda gezet door believers en het is een Monster van Loch Ness dat op gezette tijdstippen zijn kop boven water steekt.

In dit artikel proberen we het debat te objectiveren. We nemen de argumenten die de voorstanders van een regionalisering naar voor schuiven onder de loep, net als de verdedigingslinie van de tegenstanders ervan. Vervolgens stellen we ons de vraag of, met deze gegevens in het achterhoofd, een regionalisering de ziekteverzekering kan wapenen tegen de toekomst, of dat een ander beleid dat beter kan. Wij wegen alle argumenten af aan onze prioriteit, namelijk de vraag hoe we de gezondheidszorgen voor iedereen betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief kunnen houden; en hoe we erin kunnen slagen de gezondheidsuitgaven collectief en solidair te financieren.

2. Regionaliseren: waarom wel?

De voorstanders van een regionalisering van de gezondheidszorgen beklemtonen meestal de ongeoorloofde transfers van noord naar zuid, ze wijzen erop dat de taalgrens ook een zorggrens is en ze hekelen de inefficiënties die ingebakken zijn in de bestaande bevoegdheidsverdeling. Ze wijzen voorts op cultuurverschillen: het efficiënte zakelijke Noorden versus het spilzuchtige Latijnse Zuiden. Maar klopt dit allemaal?

2.1 Financiële verschillen

De onverantwoorde uitgavenverschillen tussen het ‘zuinige’ Noorden en het ‘dure’ Zuiden van het land waren lange tijd het hoofdargument om een splitsing te promoten. De jongste cijfers tonen evenwel aan dat deze transfers langs uitgavenkant sterk zijn afgenomen, en dit niet alleen voor de ziekteverzekering¹ maar voor de sociale zekerheid² in het algemeen.

Uitgavenkloof neemt af
Een gemiddelde Vlaming kostte de ziekteverzekering 1.628 euro in 2005. Voor een gemiddelde Waal ging het om 1.674 euro, of 3% meer. Voor een gemiddelde Brusselaar ging het om 1.635 euro, of zo’n 1% meer dan de gemiddelde Vlaming. Dit maakt dat de uitgaventransfer in de ziekteverzekering 150 miljoen euro bedraagt (op een totaalbudget van 17,5 miljard euro in 2005 en bijna 21 miljard euro vandaag).
Belangrijk is dat deze regionale verschillen sinds 1999 zijn verminderd, vooral langs Brusselse kant. Een Brusselaar kostte in 1999 nog gemiddeld 137 euro meer dan een Vlaming. Langs Waalse kant is er eerder sprake van een stabilisering van de uitgavenkloof. In grafiek 1 kan u de uitgavenevolutie van de ziekteverzekering voor de drie gewesten aflezen.

Grafiek 1

Het zou interessant zijn nog eens na te gaan in hoeverre de blijvende verschillen ‘ongerechtvaardigd’ zijn en verder teruggedrongen kunnen/moeten worden; of in hoeverre ze te verklaren zijn door het verschillend socio-economisch profiel van het gewest.
Deze oefening is al eens gedaan in 2001-2002 door de nu vergeten werkgroep ‘eenvormige toepassing van de wetgeving’ van de Algemene Raad van het RIZIV, onder leiding van toenmalig voorzitter Michel Jadot. De uitgaven van de drie gewesten werden gestandaardiseerd aan de hand van de verschillende criteria die van toepassing waren voor het berekenen van de financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen. Het ging onder meer om leeftijd, geslacht, socio-economische status en urbanisatiegraad. Zoals verwacht vervlakten de verschillen en werden de transfers zelfs omgekeerd.

Overigens, uit de recente RIZIV-analyse blijkt dat er niet alleen regionale verschillen zijn, maar eveneens (en zelfs in sterkere mate) interregionale verschillen. Bij wijze van voorbeeld: de gemiddelde uitgaven in Maaseik, Turnhout en Verviers bedragen 1.450 euro of minder. In Eeklo gaat het om 2.017 euro, in Bergen om 1.863 euro en in Veurne om 1.883 euro. Ook aan de kust liggen de gemiddelde uitgaven hoog (ruim 1.800 euro), zoals blijkt uit Grafiek 2.

Grafiek 2: Gemiddelde kostprijs per verzekerde (totale uitgaven)

Inhaalbeweging door Vlaanderen
Merken we voorts op dat de afgenomen uitgavenkloof niet zozeer verklaard wordt door een afgenomen uitgavenpatroon in het Zuiden van het land, maar eerder door een versneld uitgavenritme in het Noorden van het land. Dat blijkt bijvoorbeeld duidelijk uit Grafiek 3 over de uitgaven klinische biologie.

Grafiek 3: Gemiddelde kostprijs per verzekerde klinische biologie

Als deze trend zich in de toekomst verderzet, riskeert een Vlaming binnen enkele jaren meer te kosten dan een Waal. En dit scenario is niet ondenkbeeldig, als we volgende cijfers in ons achterhoofd houden:
· Vlaanderen vergrijst sneller dan Wallonië. In 2003 was 35,6% van de Vlamingen ouder dan 50 jaar tegenover 29% in 1985. In Wallonië bleef het aandeel 50-plussers in die periode stabiel op 33%. Een vergrijzende bevolking heeft belangrijke consequenties voor de ziekteverzekering: hoe ouder hoe meer kosten, is de boutade die opgaat in deze pijler van de sociale zekerheid.
· Vlaanderen geeft vandaag al meer uit in ‘beloftevolle toekomstsectoren’, als thuiszorg, ouderenzorg of implantaten (zie ook verder onder culturele verschillen). Het zijn sectoren die onder invloed van de vergrijzing en door toedoen van de medische innovatie aan belang zullen winnen.
· Vlaanderen doet vandaag veel meer beroep op medische innovaties dan Wallonië, die niet zozeer een acuut gezondheidsprobleem oplossen, maar verhelpen aan niet-levensbedreigende aandoeningen. Studies van het Socialistisch Ziekenfonds tonen zo aan dat Vlamingen veel meer beroep doen op obesitasoperaties (zie Grafiek 4) of op het geneesmiddel rilatine (geneesmiddel tegen ADHD).³

Grafiek 4: Aantal patiënten met een obesitasoperatie (2001-2005)

Inkomstenkloof hardnekkiger
Het verhaal van de transfers kent twee kanten, die vaak door elkaar gehaald worden. Het is waar dat de verschillen langs uitgavenkant afnemen, maar dat kan niet gezegd worden over de verschillen langs inkomstenkant. Per inwoner wordt in Vlaanderen 173 euro meer aan bijdragen betaald aan de ziekteverzekering dan er uitgegeven wordt. In Wallonië is dat net omgekeerd: 171 euro minder bijdragen dan uitgaven. Voor Brussel is het verschil zelfs nog groter: 493 euro per inwoner minder betaald dat er uitgegeven wordt.
Deze verschillen hebben vooral te maken met het lager inkomensniveau in het Zuiden van het land, die dan weer een gevolg is van de lagere werkgelegenheidsgraad. Ze verrechtvaardigen solidariteit, maar zijn gelijktijdig een duidelijk argument dat de economische groei in Wallonië omhoog moet en dat meer mensen er aan de slag moeten.

2.2 Culturele verschillen

De cijfers zijn duidelijk: er bestaan culturele zorgverschillen tussen Vlamingen, Walen en Brusselaars. We halen er een aantal aan die af te lezen zijn uit de eerder vermelde RIZIV-analyse:
- De Walen gebruiken meer geneesmiddelen dan de Vlamingen. De uitgaven voor ambulante geneesmiddelen liggen er 16% hoger, voor geneesmiddelen in het ziekenhuis zo’n 6%.
- De Waal raadpleegt 16% meer specialisten dan de Vlamingen en de Brusselaar 11% meer.
- De Waalse artsen hebben 20% meer klinische biologie en radiologie nodig dan hun Vlaamse collega’s om diagnoses te kunnen maken.
- Voor implantaten staat Vlaanderen dan weer aan kop, met 30 tot 40% meer uitgaven dan Wallonië en Brussel.
- Ook inzake thuiszorg en rusthuizen is Vlaanderen koploper in uitgaven: 4% meer dan Wallonië en 16% meer dan Brussel.
- De cijfers over de penetratiegraad van het Globaal Medisch Dossier bevestigen dat Vlamingen meer gehecht zijn aan hun huisarts dan Brusselaars en Walen (zie Grafiek 5).
- Brusselaars gebruiken 7% meer nierdialyses.
- Uit een onderzoek van het Intermutualistisch Agentschap uit 2004 bleek dat Wallonië en Brussel veel meer pre-operatieve onderzoeken uitvoeren dan Vlaanderen. Als je 100 als gemiddelde voor alle Belgische ziekenhuizen neemt, blijkt dat Vlaanderen aan 92 zit, Wallonië aan 106 en Brussel aan 105.

Grafiek 5: Regionale spreiding Globaal Medisch Dossier

Maar eens te meer, ook hier zijn er interregionale verschillen. Zo toont onze studie naar Rilatine-gebruik aan dat West-Vlaanderen koploper is in het voorschrijven van dit geneesmiddel tegen hyperbeweeglijkheid (zie grafiek 6).

Grafiek 6: Aantal 11-jarige jongens op 100 dat rilatine gebruikt (per provincie)

Ook andere studies wijzen erop dat er grote praktijkverschillen bestaan in bijvoorbeeld heupprothesen of carotisstents, maar die volgen evenmin de noord-zuid-as. ⁴

Blijft de vraag wat aan de oorsprong ligt van deze praktijkverschillen? Zijn ze terug te brengen tot de ‘culturele’ geaardheid van een volk, of zijn ze eerder terug te brengen tot aanbod en scholing van regionaal geclusterde verstrekkers, zoals Schokkaert en Van de Voorde in hun studie aanhalen?⁵ Zij wijzen erop dat artsen uit dezelfde streek vaak dezelfde opleiding genoten hebben, dezelfde bijscholing volgen en met elkaar van gedachten wisselen. Of met andere woorden: praktijkverschillen tussen instellingen en verstrekkers zijn belangrijker dan de verschillen tussen de gewesten.

2.3 Problemen bevoegdheidsverdeling

Een derde argument pro regionalisering ligt in het feit dat de bevoegdheidsverdeling problematisch zou zijn. Vandaag zijn de gemeenschappen bevoegd voor preventie en welzijn en de federale overheid voor de ziekteverzekering. Dit leidt tot communicatieproblemen, traagheid in besluitvorming, conflicten (cfr. Demotte zijn initiatieven inzake tabakspreventie en gezonde voeding), patstellingen, dubbel werk, juridische procedures, enz. Kortom: tot grijze zones.
De problemen doen zich vaak voor in de grensgebieden zorg/welzijn (ouderenzorg, revalidatie, gehandicapten), in domeinen met een gemengde financiering (ziekenhuizen, rusthuizen) en in de grensgebieden preventie/cure (bijvoorbeeld screening, zorgtrajecten).

De eis naar homogene bevoegdheidspakketten lijkt dan ook legitiem, hoewel onmiddellijk de vraag rijst of het om een realistische eis gaat. Stel bijvoorbeeld dat beslist wordt ouderenzorg volledig te regionaliseren, met inbegrip van thuisverpleging. Dat zou logisch lijken, maar zou niet leiden tot perfect homogene bevoegdheidspakketten. Als ouderenzorg een volledig geregionaliseerde bevoegdheid wordt (met inbegrip financiering rvt-rob, en met inbegrip van thuisverpleging) rijst bijvoorbeeld de vraag wat er moet gebeuren met de thuisverpleging bij jonge zieke mensen? Is dat federaal of Vlaams? Indien dit federaal blijft, zit je weer met een volledige ontransparantie tussen een Vlaamse (ouderen) en een federale (zieke jongeren) vleugel thuisverpleging. Indien dit ook Vlaams wordt, zit je met een spanningsveld met de medische sfeer (RIZIV-materie).

Conclusie: de overheveling van bevoegdheidspakketten zal leiden tot nieuwe grijze zones.
De Gemeenschappen kunnen ook veel meer doen met de mogelijkheden die de Bijzondere Wet van 1980 hen biedt. Deze wet zegt dat alle persoonsgebonden materies worden overgeheveld naar de Gemeenschappen, dus ook de gezondheidszorg, op de verplichte ziekteverzekering na. Dat wil dus zeggen dat de Gemeenschappen zich duchtig kunnen waarmaken op vlak van organisatie van de zorg (bijvoorbeeld echelonnering), kwaliteitsbewaking en medische preventie. De gemeenschappen willen dat ook wel, maar het geld moet van federaal komen.

3. Regionalisering: waarom niet?

Net als de voorstanders van de regionalisering, hebben ook de tegenstanders hun argumenten klaar.

3.1 Behoud solidariteit

Hun belangrijkste argument is het behoud van de interpersoonlijke solidariteit. Ook hier verwijzen we naar de studie van Eric Schokkaert en Carine Van de Voorde die deze solidariteit bevattelijk vertaald hebben in drie niveaus. Ten eerste de solidariteit van rijk naar arm (inkomenssolidariteit). Ten tweede de solidariteit van gezond naar ziek (subsidiërende solidariteit). Ten derde de ‘solidariteit’ (hier kan je eigenlijk beter spreken van het gebrek aan solidariteit) van ‘eerlijk’ naar ‘oneerlijk’ (moral hazard). Het is ethisch niet te verantwoorden de solidariteit van rijk naar arm en van gezond naar ziek af te bouwen. Deze vormen overigens de fundamenten waarop onze ziekteverzekering is opgebouwd. De moral hazard daarentegen moet wel worden afgebouwd, maar de vraag is wat hiertoe de beste weg is: regionalisering of responsabilisering? (zie verder)

3.2 Historische context

De Belgische ziekteverzekering is een complexe puzzel en is doorheen een lange historische evolutie geworden wat ze nu is. Ze is geworteld in dit verleden. Dit ‘behoud’ van het verleden is geen argument op zich, maar het wijst wel aan dat er vaak een historische verklaring is voor elke beslissing, en dat alles aan elkaar hangt. Sleutelen aan een element zal onvermijdelijk tot een domino-effect leiden.
Het is waar dat in andere Europese landen, en zeker niet de minste inzake sociale bescherming (bijvoorbeeld Zweden)⁶, wel geopteerd is voor een regionalisering van de gezondheidzorg. Onmogelijk en per definitie slecht is het dus niet, maar ook hier is het systeem vaak historisch ontstaan. Sleutelen aan historisch ontstane systemen riskeert een uitermate complexe en tijdrovende oefening te worden, waarbij de toekomstige baten alsnog onduidelijk zijn.

3.3 Economische logica

Ook neutrale economische argumenten spelen in de kaart van een federale ziekteverzekering. Een voldoende schaalgrootte is een van de adagio’s van de verzekeringswereld: hoe meer verzekerden, hoe beter de risico’s gespreid kunnen worden. In een wereld als de ziekteverzekering (waar 10% van de verzekerden goed is voor 75% van de uitgaven), die steunt op asymmetrische informatie, blijft dit een belangrijk argument.

3.4 Administratieve rompslomp

De roep naar minder administratieve rompslomp klinkt vandaag bijzonder luid in de wereld van de ziekteverzekering. Het blijft de vraag of een regionalisering hiertoe zal leiden. Het integendeel riskeert waar te zijn. Een regionalisering leidt tot een ontdubbeling in reglementering, overlegsystemen, e.d. Nu is ons federaal systeem van ziekteverzekering qua werkingskosten/uitvoeringskosten bijzonder performant en goedkoop: de administratiekosten van de ziekenfondsen bedragen 4 à 5% van het budget. Dit hebben we onder meer te danken aan de uniformiteit van ons systeem.

3.5 Quid Brussel?

Zoals in veel regionaliseringdossiers zorgt Brussel voor een bijkomende moeilijkheid. Hoe zal worden uitgemaakt of een Brusselaar tot de ene of de andere gemeenschap behoort, als gezondheidszorg een gemeenschapsmaterie wordt? Maar ook als het een gewestbevoegdheid wordt, ontstaan er problemen. De talrijke hooggespecialiseerde instellingen in Brussel verstrekken hun zorgen immers niet alleen aan inwoners van het Brusselse Gewest. Hoeveel zal het Vlaamse Gewest bereid zijn hiervoor te betalen? Zal de vrije keuze van de patiënt gewaarborgd blijven?

3.6 Andere uitdagingen

Je kan bovendien niet om het gegeven heen dat de ziekteverzekering voor belangrijke uitdagingen staat, die veel tijd, energie en geld zullen opslorpen. De vraag is of het in een dergelijke context verantwoord is om met grote institutionele hervormingen te beginnen. Zij dreigen belangrijkere vraagstukken naar de achtergrond te verdringen, zoals er zijn:
- Hoe slagen we erin voldoende financiële middelen te vinden om de ziekteverzekering ook in de toekomst voor iedereen betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief te houden?
- Hoe slagen we erin de medische innovatie voor iedereen open te stellen?
- Hoe vinden we een antwoord op het tekort aan verzorgend personeel?
- Hoe spelen we tijdig in op de vergrijzing?
- Hoe slagen we erin de overslag te maken van cure naar care?
- Waar leggen we de (financiële, ethische) grenzen van de medische zorg?

4. Regionalisering? Het juiste antwoord?

Uit de bovenstaande opsomming van voor- en nadelen leiden wij alvast af dat er geen afdoende argumenten zijn om over te gaan tot een regionalisering van de ziekteverzekering.

Ten eerste blijkt dat de regionale financiële verschillen afnemen, of dat minstens het bewustzijn gegroeid is dat dit moet gebeuren. De instrumenten hiertoe zijn gekend, aanwezig en al in meer of mindere mate toegepast. Denken we maar aan de referentiefinanciering van ziekenhuizen, het opvolgen van het voorschrijfgedrag van artsen, het promoten van goedkope geneesmiddelen, het werken met medische richtlijnen, evidence based medicine, health technology assesment (Kenniscentrum); het ontwikkelen van mechanismen die ervoor moeten zorgen dat de juiste zorg op de juiste plaats geboden wordt (echelonnering, zorgpaden, rationalisering van ziekenhuisaanbod), en zelfs het responsabiliseren van de ziekenfondsen.
Het is waar dat veel van deze instrumenten nog in hun kinderschoenen staan, en dat het beleid de komende jaren de moed moet hebben ze verder te implementeren. Zachtleers als het kan, hardleers als het moet.
Wat betreft de financieringsverschillen langs inkomstenzijde blijven we erbij dat die geen argument pro splitsing zijn. Ze steunen op de financiële draagkracht van de bevolking en verrechtvaardigen solidariteit. Waarmee we niet gezegd willen hebben dat elk gewest de verantwoordelijkheid niet heeft om zijn economische groei op de gepaste manier te onderschragen, en te streven naar aan maximale jobparticipatie bij de bevolking.

Ten tweede bewijzen studies allerhande dat er cultuurverschillen bestaan, maar dat die niet per definitie de taalgrens volgen. Waar die cultuurverschillen onverantwoord zijn, moeten ze met dezelfde instrumenten als hierboven vermeld, weggewerkt worden. Waar ze verantwoord zijn (een oudere bevolking verantwoordt meer rusthuisbedden, een ‘ziekere’ bevolking verantwoordt meer uitgaven) moet erover gewaakt worden dat er een adequaat antwoord op gegeven kan worden. Met andere woorden: het federale of het regionale beleid, al naargelang het bevoegdheidsniveau, moet voldoende aandacht hebben voor deze noden, zelfs al zijn ze niet gelijklopend voor alle gewesten.

Ten derde leidt een regionalisering niet noodzakelijk tot meer transparantie en efficiëntie. Er zullen altijd grijze zones bestaan, een regionalisering zal leiden tot meer regels en administratieve rompslomp, enz. Stelt de vraag of het opportuun is de gezondheidspreventie te herfederaliseren, zoals onder meer de PS en cdH eisen. De opdeling preventie en curatief is inderdaad artificieel. Maar de bevoegdheidsopdeling is wat het is. Het komt er nu op aan dat de verschillende overheden elkaar vinden. Er zijn goede voorbeelden. Denk aan de interministeriële conferenties rond vaccinaties en ouderenzorg. Het komt erop aan om elkaar geen vliegen af te pakken, maar naar elkaar te luisteren.

5. Regionalisering? De juiste vraag?

Concluderend stellen wij dat regionalisering vandaag niet de juiste vraag is die gesteld moet worden in de ziekteverzekering. Zoals we eerder al schreven, zijn er veel belangrijker uitdagingen dan institutionele hervormingen. Het is niet door de ziekteverzekering te regionaliseren dat de draagkracht voor een voldoende collectieve financiering vergroot wordt.⁷ Het is evenmin door de ziekteverzekering te regionaliseren dat we de onverantwoorde transfers tussen ‘eerlijk’ en ‘oneerlijk’ automatisch zullen wegwerken. Het is ten slotte evenmin door de ziekteverzekering te regionaliseren dat we toegankelijker, meer betaalbare en meer kwalitatieve zorg voor de mensen zullen hebben. En deze drie criteria blijven de meest belangrijke toetsstenen voor elk beleid.

6. Alles kan beter

Dit wil niet zeggen dat we ons om puur ideologische gronden afzetten tegen alles wat ook maar zweemt naar institutionele hervormingen. Wij zijn niet blind voor de bestaande problemen.

6.1 Alles kan beter, ook bevoegdheidsverdeling

Zoals we eerder schreven, leidt de huidige bevoegdheidsverdeling in de gezondheidszorg tot wrevel, onduidelijkheden en inefficiëntie. Los van een regionalisering of herfederalisering tout court bestaan er verschillende pragmatische manieren om hier een eind aan tegemoet te komen.
- Meer samenwerking tussen de bevoegdheidsniveaus. Denk bijvoorbeeld aan de samenwerkingsprotocollen ouderenzorg (waarvan het derde nu in de maak is) of het samenwerkingsakkoord inzake vaccinaties (twee derde federaal betaald, een derde via gemeenschappen). Gelijkaardige samenwerkingsakkoorden zouden het licht kunnen zien voor screening, vaccinaties of voor het fonds voor de versterking van de eerstelijnszorg.
- Vertegenwoordiging van gemeenschappen in de RIZIV-organen, teneinde een betere afstemming van het beleid te krijgen.
- Zoals Bea Cantillon suggereert in haar studie is het denkbeeldig punctuele regionaliseringsexperimenten te doen.⁸ Een proefproject inzake homogene bevoegdheidspakketten zou de overheveling van het zorgbeleid voor ouderen (financiering rusthuizen, thuisverpleging) kunnen zijn.

6.2 Alles kan beter, ook Vlaanderen

Vlaanderen beschikt over een aantal instrumenten om de gezondheidszorg voor zijn inwoners te optimaliseren. De ervaring leert dat Vlaanderen onvoldoende gebruik maakt van deze bevoegdheden, of er onvoldoende middelen voor uittrekt.
- Vlaanderen werkte de zorgverzekering uit en is volledig bevoegd voor thuiszorg (gezins- en bejaardenhulp, poetshulp, klusjesdienst). De financiering van de zorgverzekering blijft evenwel zorgwekkend, de beloofde maximumfactuur niet-medische zorgkosten laat op zich wachten, de beloofde stijging van het aantal uren thuiszorg blijft haperen⁹ en de invulling van de programmatie ouderenzorg is niet optimaal.¹⁰
- Vlaanderen kan voorts meer doen dan met zijn bevoegdheden. Het decreet eerstelijnsgezondheidszorg en preventie biedt nog vele mogelijkheden, die minister Vanackere blijkbaar aan het ontdekken is. Hij is zo van plan huisartsen die goed preventief werken, te belonen.¹¹ Vanackere denkt aan een preventiebonus voor huisartsen die op een meetbare manier meewerken aan het Vlaamse preventiebeleid.

6.3 Alles kan beter, ook financiering

Ook inzake financiering zijn we ervan overtuigd dat er ruimte is voor verbetering. Centraal daarbij is het wegwerken van de zogenaamde moral hazard (de ongerechtvaardigde praktijkverschillen of de ongerechtvaardigde transfers van eerlijk naar oneerlijk). Dit moet op alle niveaus gebeuren.
- Deelstaten versus federale overheid. Het responsabiliseringsmodel dat Schokkaert en Van de Voorde naar voor schuiven, verdient zeker aandacht (Grafiek 7). ¹²
Wij zijn van mening dat die responsabilisering evengoed mogelijk of zelfs beter is zonder regionalisering. In die optiek kunnen de ziekenfondsen de plaats innemen van de gemeenschappen in het schema van Schokkaert. Dit veronderstelt een verdieping van de financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen. Mits de ziekenfondsen voldoende instrumenten/middelen krijgen om hierop in te spelen (begeleiding patiënten, responsabilisering artsen/ziekenhuizen, accreditering), is deze piste het overwegen waard.
- Actoren ziekteverzekering. Ook alle actoren van de ziekteverzekering (artsen, farma, ziekenhuizen, patiënten, ziekenfondsen) moeten worden geresponsabiliseerd en gestimuleerd om onrechtmatige praktijkverschillen, overconsumptie of verspilling tegen te gaan. In dat opzicht volgen we het responsabiliseringsdiscours dat tot stand kwam tijdens de passage van Frank Vandenbroucke op Sociale Zaken (1999-2003), en dat nadien werd verdergezet door zijn opvolger Rudy Demotte (2003-2007).

Grafiek 7: Responsabiliseringsmodel (Schokkaert en Van de Voorde)

Besluit

Regionalisering is volgens ons niet het juiste antwoord op de uitdagingen waarmee de ziekteverzekering geconfronteerd wordt. Het is niet de gemakkelijkheidsoplossing die alle problemen als sneeuw voor de zon zal doen verdwijnen. Daarvoor zijn de uitdagingen te groot. Wij willen onze tijd, energie en geld de komende jaren niet stoppen in steriele bevoegdheidsdebatten, maar de échte problemen aanpakken. Het vrijwaren van een voldoende, stabiele financiering voor de ziekteverzekering. Het wegwerken van moral hazard of de ‘oneerlijke transfers’, en het uitklaren van ethisch-maatschappelijke keuzes over de grenzen van de zorg.

Evelyne Hens en Ivan Van der Meeren
Studiedienst Nationaal Verbond Socialistische Mutualiteiten (NVSM)

Noten
1/ Cijfers Rijksinstituut voor de Ziekte- en Invaliditeitsuitkering. Analyse RIZIV-uitgaven 1999-2005.
2/ Bea Cantillon en Veerle De Maesschalck, Sociale zekerheid, transferten en federalisme in België, CSB, juni 2007.
3/ Deze studies kan u raadplegen op www.socmut.be.
4/ Zie bijvoorbeeld de studie van Eric Schokkaert en Carine Van de Voorde over de defederalisering van de Belgische gezondheidszorg (http://www.econ.kuleuven.ac.be/fetew/pdf\_publicaties/10287.pdf).
5/ Ibid.
6/ Zweden is gekenmerkt door een zeer gedecentraliseerd, maar wel universeel en solidair gezondheidszorgsysteem. De organisatie en financiering van de ambulante en ziekenhuiszorgen is in handen van de ‘graafschappen’. Zij hebben een verregaande autonomie maar wel binnen duidelijke federale spelregels. De federale staat (die ook instaat voor het geneesmiddelenbeleid) bewaakt zo in hoeverre de toegankelijkheid tot de ziekteverzekering in alle graafschappen is gewaarborgd, en legt maximumplafonds inzake persoonlijke uitgaven gezondheidszorg op. Ook bepaalt het federale niveau de maximale belastingvoet van de ‘graafschappen’. Deze regionale autonomie zorgt er zo voor dat het bezoek aan een huisarts in een bepaald graafschap 11 euro kost, en in een ander graafschap 17 euro. Voor een kort overzicht van het Zweeds systeem verwijzen we naar de interessante studie van de Haute Autorité de Santé naar de patiëntenbijdragen in vijf Europese gezondheidszorgsystemen (oktober 2007). U kan deze studie downloaden op http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c\_595221
7/ Zie Evelyne Hens, Joeri Guillaume en Ivan van der Meeren, Debat over de groeinorm in de ziekteverzekering dekt hele lading, in: Samenleving en politiek, Jaargang 14, nr.6 (juni), 2007, pp. 33-40.
8/ Bea Cantillon en Veerle De Maesschalck, Sociale zekerheid, transferten en federalisme in België, CSB, juni 2007.
9/ De Vlaamse overheid engageerde zich in 1998 (thuiszorgdecreet) met een jaarlijkse stijging van 4% van het aantal uren zorg. De overheid kwam deze belofte maar een keer na, in 2000. Vanaf 2001 varieerde de jaarlijkse groei van 1 tot 2,5%.
10/ De RVT/ROB-programmatie is 90% (tegen 104% vijf jaar geleden), al de rest (kortverblijf, serviceflats) scoort onder de 50%.
11/ Cfr. Brits NHS waar huisartsen beloond worden als ze hun patiënten kunnen aansporen deel te nemen aan preventieve activiteiten, rond bijvoorbeeld zwaarlijvigheid, diabetes, prostaatkanker, e.d. Ter info: dit programma kent zo’n succes, dat de kosten ervan exploderen.
12/ Eric Schokkaert en Carine Van de Voorde over de defederalisering van de Belgische gezondheidszorg (http://www.econ.kuleuven.ac.be/fetew/pdf\_publicaties/10287.pdf).

Samenleving & Politiek, Jaargang 15, 2008, nr. 3 (maart), pagina 66 tot 76

• staatshervorming
• gezondheid
• regionalisering