Bij zijn toespraak ter gelegenheid van zijn pensionering verwoordde Riziv-topman Ri de Ridder het onlangs treffend als volgt. 'Onze ziekteverzekering is een voorbeeld van een zeer complex systeem met tal van interacties. In feite weten we zeer goed dat het huidig systeem moet veranderen en wat de hoofdlijnen daarvan moeten zijn. We blijven bijvoorbeeld kampen met overmedicalisering, overlapping en fragmentering die het realiseren van broodnodige populatie- en patiënt georiënteerde geïntegreerde zorg over de grenzen van welzijn en gezondheid en van eerste en tweede lijn heen in de weg staan.'

En inderdaad, over de grote lijnen en in woorden bestaat veel consensus tussen de hoofdrolspelers van de ziekteverzekering. Het venijn zit als zo vaak in de staart: bij de uitvoeringsmodaliteiten en in de praktijk. Dan houdt iedereen angstvallig zijn draadje vast, zelfs als daardoor knopen ontstaan. De geschiedenis leert dat er ofwel geld ofwel moed voor nodig is om dit tegen te gaan. De vraag stelt zich na een legislatuur van vier jaar of Maggie De Block dit voldoende had of ze de toverformule heeft gevonden om zonder moed en/of geld het systeem in beweging te brengen.

Op deze pagina's schreven we al eerder dat de ziekteverzekering in toenemende mate kreunt onder een financieel keurslijf, dat iedereen in de loopgraven doet belanden.1 Er is te weinig geld om goede tariefovereenkomsten te smeren. De oplossing? De factuur impliciet of expliciet naar de patiënt verschuiven. Er is te weinig geld om langetermijnhervormingen op korte termijn mogelijk te maken. De oplossing? Met proefprojecten proberen tijd te kopen. Er is te weinig geld om te investeren in een lagere patiëntenfactuur of medische innovatie voor iedereen snel toegankelijk te maken. De oplossing? Een groeiende markt van hospitalisatie- en andere verzekeringen.

Het jammerlijke is dat het tekort aan geld soms een gemakkelijk excuus aan het worden is. Een handig alibi voor zorgverstrekkers om in toenemende mate supplementen te vragen, tariefakkoorden te verwerpen of zich hard op te stellen bij de onderhandelingen.

MOED OM TE HERVORMEN?

Blijft de retorische vraag of moed dit heeft kunnen compenseren. Heeft Maggie De Block de moed gehad om de grote principes van haar regeerakkoord door te drukken? Dit in verstandig overleg en rekening houdend met bekommernissen van het terrein? Het Socialistische Ziekenfonds liet zich in oktober 2014 positief uit over de vele intenties en ambities van het luik gezondheidszorg van het regeerakkoord: 'De eventuele terugbetaling van de psycholoog – één van onze eisen –, de beloofde hervorming van de ziekenhuisfinanciering en een doelmatiger geneesmiddelenbeleid zijn stuk voor stuk positieve maatregelen. We juichen deze ambities toe. Bij de uitwerking ervan zullen we constructief meewerken, en dit in het belang van de patiënt'.

Laat ons de factcheck doen, en de drie hierboven geciteerde dossiers bekijken.

1) Terugbetaling psycholoog

Maggie De Block kan naar de kiezer trekken met de boodschap dat ze haar woord heeft gehouden. Ze haalde de afgelopen weken de pers met de terugbetaling van de eerstelijnspsycholoog, waarvoor de minister 22,8 miljoen euro heeft uitgetrokken voor de terugbetaling van vier sessies. Maar er vallen toch een aantal kanttekeningen te plaatsen:

• Eerdere ramingen voor zo'n terugbetaling spreken van een benodigd budget van 282 miljoen euro. Is het voorziene budget realistisch?
• We spreken over een eerstelijnspsycholoog, maar de ziekenhuizen zullen de touwtjes in handen houden. Is het uitgetekende model optimaal? De minister heeft wel vermeden dat de psychologen de zoveelste silo gingen worden en heeft integratie voorzien in de tweede lijn, maar – met dank aan de staatshervorming - geen integratie in de eerste lijn. De vraag stelt zich ook of het verplichte voorschrift van de arts dat De Block voorziet compatibel is met een laagdrempelige en makkelijk bereikbare eerstelijnspsycholoog.
• De terugbetaling beperkt zich tot erkende psychologen. Daar zijn we nog lang niet. De erkenningsvoorwaarden moeten nog wettelijk verankerd worden met uitvoeringsbesluiten en vervolgens moeten de gemeenschappen in actie schieten met de oprichting van 'erkenningscommissies' en hiervoor personeel vrijstellen. Is de vooropgestelde timing haalbaar?

2) Hervorming ziekenhuizen

Dit moest het paradepaardje worden van het beleid van Maggie De Block. Een grondige hervorming van de ziekenhuissector richting netwerken en met een meer forfaitaire financiering. In een eerder nummer van Samenleving & Politiek lichtten we dit dossier al toe.2 Met als boodschap: mooie plannen, maar de feiten? Inmiddels zijn twee wetsontwerpen in wording, één over de netwerken en één over de financiering van laagvariabele zorg, maar ook hier zijn er losse eindjes:

• Het wetsontwerp ziekenhuisnetwerken heeft geregeld de weg van de minste weerstand gevolgd, kwestie van ook geen bevoegdheidsconflict met de deelstaten te bruuskeren. Het ligt momenteel bij de Raad van State die naar alle verwachting een aantal fundamentele opmerkingen zal maken. Is de vooropgestelde timing van 1 januari 2020 haalbaar, waarbij Maggie De Block haar hervorming die ze in 2017 al rond wilde al over de legislatuur tilt?
• In Vlaanderen hebben de ziekenhuizen niet stilgezeten en zijn veel netwerken in wording. Meestal logisch, soms opportunistisch. Maar hebben de federale en de bevoegde Vlaamse minister nog de moed om de opportunistische netwerken bij te sturen? Is de kaart de meest optimale, rekening houdend met de patiëntenstroom?
• In Wallonië en Brussel wordt er nog gepokerd over het aantal netwerken, en blijft de netwerkvorming bijwijlen spaak lopen op ideologische breuklijnen.
• De nieuwe forfaitaire financiering voor laagvariabele zorg zou moeten starten op 1 januari 2019. De idee erachter is goed, maar ook hier zijn veel losse eindjes. Zijn de ziekenhuizen klaar voor deze hervorming? En bovenal: waarom durft de minister het niet aan om naast de forfaitaire financiering van de erelonen ook de supplementen aan te pakken? Waarom werden een aantal pathologieën na 'overleg' met de beroepsgroepen uit het wetsontwerp gehaald, en andere – met zwakkere beroepsgroepen? - er onverwijld ingelaten?

3) Doelmatiger geneesmiddelenbeleid

Minstens één sector zal Maggie De Block een applaus gunnen op het einde van de legislatuur: de farmasector. De minister onderhandelde met de farmaceutische bedrijven een bilateraal pact met een stabiele en gematigde groei van 0,5 procent per jaar. De feiten tonen evenwel helemaal anders, alhoewel de minister goochelt met de cijfers om dit te ontkennen. Het klopt dat de farmasector de afgelopen legislatuur veel bespaarde (737 miljoen euro); maar dat was minder dan moest en minder dan kon. Ze bespaarde netto 420 miljoen euro minder dan afgesproken; rekening houdend met de terugstortingen bij overschrijdingen en voor innovatieve geneesmiddelen. Dit tekort moet door andere actoren worden opgevuld, gaande van alle zorgverstrekkers, de ziekenfondsen en last but not least de patiënt.

De patiënt werd:

• rechtstreeks getroffen door een aantal maatregelen (antibiotica, neussprays, PPI,…);
• het remgeld dat patiënten betalen voor geneesmiddelen is met 9% toegenomen;
• de prijzen van de geneesmiddelen daalden gemiddeld nog met 2,8% ten opzichte van 11% de vorige legislatuur;
• de besparingen die op andere zorgverstrekkers werden afgewenteld, komen vaak via een omweg bij de patiënt terug (supplementen, niet terugbetaalde zorg,…).

De winnaar van dit alles is de innovatieve industrie. Een aantal spelers blijft torenhoge winsten maken. Een typevoorbeeld is het geneesmiddel tegen hepatitis C dat omwille van de hoge kostprijs (ongeveer 30.000 tot 50.000 euro) slechts terugbetaald wordt voor patiënten met gevorderde levercirrose. Het bedrijf achter dit geneesmiddel realiseerde in 2015 een omzet van 32 miljard euro, een brutowinst van 28 miljard euro (waarvan 3 miljard geïnvesteerd in onderzoek) en een nettowinst van 18 miljard euro.

Het overleg over de farmaprijzen wordt steeds meer uitgehold ten nadele van de ziekenfondsen en ten voordele van de industrie. Tekenend daarbij is het toenemend belang van de zogenaamde art.81-contracten voor innovatieve geneesmiddelen met torenhoge prijzen en zonder transparantie. De therapeutische meerwaarde blijft vaak (zeker macro bekeken) onduidelijk of zelfs ondermaats. Tekenend is ook dat minister De Block opteert om de onafhankelijke artsenbezoekers – die resultaat boekten - stop te zetten, in plaats van verder te investeren in initiatieven om het overbodig geneesmiddelengebruik tegen te gaan.

MOMENTUM IS WEG

Het is duidelijk dat de opvolger van Maggie De Block veel losse eindjes erft. Het momentum tot hervormingen - dat er duidelijk was bij haar aantreden over een aantal grote principes - is weg. De minister is er ook onvoldoende in geslaagd om het overlegmodel zijn rol te laten spelen maar tussen te komen waar nodig. Het leek vaak de omgekeerde wereld. Moe getergd door besparingen, zich niet gerespecteerd voelend en zoekend naar de weg van de minste weerstand hebben veel actoren van de ziekteverzekering zich in de loopgraven teruggetrokken.

Zelfs de uitgestoken hand om samen een visie voor 2030 te ontwikkelen (waarvoor de ziekenfondsen al een voorzet hebben gedaan3) wordt zonder enig enthousiasme onthaald. En niet zonder reden. Getuige de complexe wereld van de ziekteverzekering, met:

• Te veel heilige huisjes, zoals de prestatiegeneeskunde. Om Ri de Ridder nog eens te citeren in zijn afscheidsspeech: 'Het is een teken van systemische weerstand tegen verandering. Het debat ten gronde over de impact van prestatiegeneeskunde op de duurzaamheid van onze ziekteverzekering ligt kennelijk nog steeds zeer moeilijk'. De eeuwige werf van de nomenclatuurherijking blijft in de ruwbouwfase. En andere sectoren die stappen willen zetten – zoals de tandartsen of de thuisverpleegkundigen - krijgen de duidelijke raad om te wachten tot de artsen het licht gezien hebben'.

• Te veel (financiële) belangen. Elke verandering wordt in de ziekteverzekering vaak bekeken in termen van 'wat levert het mij op?' of 'wat verlies ik ermee?', eerder dan in termen van 'wordt de (toekomstige) patiënt er beter van?'. Tekenend zijn zo de discussies over 'wie doet wat'. Mag een thuisverpleegkundige een taak van een arts overnemen en van welk budget gaat dit dan? Mogen de wijkgezondheidscentra groeien en van welk budget gaat dat dan? Krijgen vroedvrouwen een toenemende rol bij bevallingen en ten koste van wie gaat dat dan? Of nog verder: welke rol hebben logopedisten te spelen bij leerstoornissen in de (federale) ziekteverzekering, of moet dit betaald worden door het Vlaamse onderwijsbudget? Moet de eerste lijn een belangrijkere plaats krijgen en ten nadele van wie gaat dat dan? We kunnen zo nog even verder gaan.

• Te veel (ideologische) vooroordelen. Denk aan de multidisciplinaire wijkgezondheidscentra, die in plaats van ruimte om te groeien getrakteerd werden op controles, audits en verdachtmakingen.4 Of denk nog aan het debat over de supplementen dat steevast van tafel geveegd wordt, zelfs al bewijzen de cijfers zwart op wit dat dit een groeiend probleem is, waar alle logica en maatschappelijke draagkracht zoek is. Ter herinnering: de Belgen betaalden in 2015 maar eventjes 531 miljoen euro ereloonsupplementen bij opnames in ziekenhuizen. Dat is een stijging met 6,5% per jaar over de afgelopen tien jaar, of ruim 2,55 maal sneller dan de toename van de erelonen.

• Te veel drempels, door de staatshervorming. Grote hervormingen in de ziekteverzekering stuiten nu quasi per definitie op ingewikkelde constructies om rekening te houden met de bevoegdheidsverdelingen. Denk aan de geestelijke gezondheidszorg, waar federaal via de ziekenhuizen de eerstelijnspsycholoog mondjesmaat zal terugbetalen, terwijl Vlaanderen via zijn centra voor geestelijke gezondheidszorg de tweede lijn voor zijn rekening neemt, en federaal dan weer de derde lijn met de psychiaters en ziekenhuizen. Denk aan de ziekenhuisnetwerken, waar de gemeenschappen die bevoegd zijn voor de erkenningsnormen een grote vinger in de pap hebben en eigen accenten willen leggen, en waar Vlaanderen gelijktijdig bezig is aan eerstelijnszones die op verschillende plaatsen niet samenvallen met de ziekenhuisnetwerken. Denk ook aan de verlenging van de zorgvernieuwingsprojecten, die botst op het schijnbaar onvermogen van onze bevoegde overheden om een gelijk te vinden over wat verstaan wordt onder zorgcoördinatie en wat onder casemanagement en wat onder de (financiële) verantwoordelijkheid van wie valt.

Zelfs als Maggie De Block een tweede ambtstermijn zou ambiëren, laat staan zou krijgen, krijgt ze het momentum nooit meer terug dat ze in 2014 had. Toen stonden de zorgactoren allen open voor hervormingen, en hadden ze minstens de intentie om dit met een open vizier aan te gaan. Na vier jaar zonder geld en met te weinig moed en respectvol overleg is daar nog weinig van te merken. En dat is op zich al bijzonder jammer.

Het rapport van Maggie De Block op Sociale Zaken? De minister heeft haar momentum onvoldoende weten te verzilveren. Toch is het wat gemakkelijk alle schuld hiervoor bij haar te leggen. De politieke, de budgettaire en de 'systeem' context hebben het haar niet makkelijk gemaakt. Als de minister toch nog een positieve erfenis wil achterlaten, is het beste wat ze kan doen te proberen de schwung van het momentum er terug in te krijgen.

Voor wie de fakkel als minister van Sociale Zaken daarna ook overneemt, zijn de uitdagingen niet nieuw en niet min:

• Mensen boven structuren. Zorgverstrekkers belonen voor hun kwaliteiten, niet voor hun verworvenheden. Patiënten behandelen als mensen, niet als geldmachines of interessante onderzoeksobjecten. Zorgmedewerkers ruimte geven voor een menselijke aanpak, hen niet herleiden tot registrerende robots. We schreven hier al eerder over in Samenleving & Politiek.5 Of denk aan de alarmerende reeks in Het Laatste Nieuws over de stijgende werkdruk en burn-out bij verpleegkundigen.
• Kwaliteit boven kwantiteit. Het blijft een Belgisch probleem. Te veel geneesmiddelen. Te veel medische beeldvorming. Te veel klinische onderzoeken. Te veel … Soms is dit 'te veel' een poging om het te weinig (ereloon) te compenseren, soms is dit 'te veel' gewoon een poging om de inkomens onnodig op te krikken. In beide gevallen is het niet goed. Het accent moet dringend gelegd worden op kwaliteit in plaats van op kwantiteit, maar dat vergt in België bijzonder veel moed.
• Billijk loon naar werken. Er moet een debat komen over wat een billijk inkomen is voor zorgverstrekkers en een eerlijke verdeling van de middelen. Binnen en over de beroepsgroepen heen.
• Investeren en niet rantsoeneren. Sinds 2008 haalt de ziekteverzekering de buikriem al aan, met een versnelling vanaf 2011. De nadelen hiervan worden duidelijk: belangrijke noden worden niet of te weinig terugbetaald, patiënten zoeken naar alternatieve (maar niet optimale) verzekeringen of stellen zorg in toenemende mate uit. Het is dringend tijd om weer meer solidair te investeren in zorg.
• Samenwerken en niet tegenwerken. Het is eveneens een open deur intrappen, maar de ziekteverzekering heeft nood aan samenwerking rond de patiënt, niet aan tegen elkaar opboksen over het hoofd van de patiënt heen.

Voetnoten

1. Evelyne Hens, 'Het mes in de gezondheidszorg maar wie bloedt?', Samenleving & Politiek, jg.24/nr.10, december 2017, pp. 46-54.

2. Mathias Neelen, 'De werf van Maggie', Samenleving & Politiek, jg.24/nr.4, april 2017, pp.11-18.

3. http://www.vaskor.be/bijlagen/Visievoorstel.pdf.

4. Katrien Vervoort, 'De blo(c)k aan het been van de wijkgezondheidscentra', Samenleving & Politiek, jg.24/nr.5, mei 2017, pp. 68-75.

5. Rik Thys, 'Is er nog tijd voor de patiënt?', Samenleving & Politiek, jg.25/nr.5, februari 2018, pp. 42-47.

Samenleving & Politiek, Jaargang 25, 2018, nr. 6 (juni), pagina 4 tot 9

• De Block Maggie
• gezondheidszorg
• ziekenfondsen