De auteur van dit boek heeft een indrukwekkende staat van dienst in de gezondheidszorg achter de rug. Van veldwerker, tot hoofdrolspeler achter de politieke schermen tot topambtenaar. In die zin kan zijn boek gezien worden als een soort 'testament' naar aanleiding van zijn pensionering. Als lezer verwacht je dan een eerlijke, sterke en beklijvende analyse van de huidige toestand, én zijn bakens voor de toekomst.

Dat is ook exact hoe Ri De Ridder zijn boek Goed ziek. Hoe we onze gezondheidszorg veel beter kunnen maken opbouwt. Op zijn eigenste gedreven manier stelt hij een diagnose en schuift een behandeling naar voor. Op de goede oude manier van een arts: duidelijk, zeer beslist en met geen ruimte voor twijfel, keuzemogelijkheden of tegenspraak.

Zijn diagnose is pessimistisch. Zijn therapie gaat uit van een fundamentele verandering, geen renovatiewerken, maar nieuwbouw. Zijn onderliggende visie is dat gezondheidszorg als verzekering voor individuele medische prestaties hopeloos uit de tijd is, en dat gezondheidszorg aan de basis georganiseerd moet worden met multidisciplinaire teams die verantwoordelijk zijn voor de gezondheid van afgebakende bevolkingsgroepen.

Dit alles bouwt hij op rond de quadruple aim doelstelling: de verbetering van de gezondheid van de bevolking; de verhoging van de kwaliteitservaring van de zorg; meer gezondheid met dezelfde financiële middelen; en betere omstandigheden voor de mensen in de zorgsector.

Een mooi referentiekader, waar niemand tegen kan zijn.

Zijn analyse vertrekt niet van een nuchtere sterkte-zwaktebenadering. Het vertrekt van het halflege glas ('hoe ziek is onze gezondheidszorg') en niet van het halfvolle glas ('hoe gezond is onze gezondheidszorg').

Hij schuift de terechte en algemeen aanvaarde pijnpunten naar voor, maar staat niet – of nauwelijks – stil bij de positieve elementen. Er wordt ingezoomd op de gebrekkige preventie, het zwakke broertje dat de geestelijke gezondheidszorg is en de hardnekkige gezondheidskloof. Ook de toenemende ontoegankelijkheid, de onder druk staande solidariteit, de overconsumptie en verspilling, de medicalisering, de fragmentering, de therapeutische hardnekkigheid, de frustratie bij de zorgvragers, de prestatiefinanciering, of nog de almacht van de big farma komen aan bod.

Dit geeft de lezer een ongenuanceerd beeld van de toestand. Bijwijlen is het zelfs een oneerlijk beeld, als hij bij wijze van besparingsvoorbeeld aanhaalt dat wijkgezondheidscentra 209 euro minder per persoon uitgeven aan gespecialiseerde zorg zonder erbij te vermelden dat ditzelfde bedrag geïnvesteerd wordt in meer eerstelijnszorg. Dit kan een legitieme keuze zijn als het leidt tot betere zorg, maar het leidt in de huidige context niet tot goedkopere zorg.

Het is evenwel de expliciete doelstelling van De Ridder om negatief te zijn in de diagnose: 'Een eerste taak is een burning platform te creëren om duidelijk te maken dat het echt 'niet goed genoeg is'. Een burning platform betekent dat je een gevoel van ongerustheid creëert. Dat is nodig om te veranderen'.
En veranderen wil hij. Niet vertrekken van een bestaand maar van een wit blad. Zijn uitgangspunten zijn daarbij lovenswaardig. We hebben een zorg nodig die mensen gezond houdt, in plaats van geneest. En zorg die levenskwaliteit even belangrijk vindt als levensduurte. Met ook een gedreven pleidooi voor multidisciplinaire samenwerking, het overboord gooien van de prestatiefinanciering, het volledig universeel maken van de toegang tot gezondheidszorg en een warme aandacht voor kwetsbare personen. Er moet aandacht zijn voor welzijn en gezondheid, de patiënt moet als mens bekeken worden. We moeten niet meer denken in termen als ziekteverzekering, maar in termen van gezondheidszorg.

Ri De Ridder zijn oplossing is duidelijk: geïntegreerde zorg uitgaande van een verregaande decentralisering op locoregionaal niveau. De zorg die er geboden wordt, moet persoonsgericht, gemeenschapsgericht en bevolkingsgericht zijn. Opgebouwd rond zelfzorg, zorgteams en buurtteams. Met locoregionale zorgorganisaties, en een delegerende overheid.
Hij vertrekt van zijn ideaalbeeld. Van een wereld zonder budgettaire beperkingen (want ja, er zit tot 20% verspilling in ons systeem, en die kunnen worden vrijgemaakt), gebaseerd op een grenzeloos vertrouwen dat binnen de locoregionale organisaties allemaal mensen werkzaam zullen zijn met het hart op de juiste plaats.

Onwillekeurig rijst de vraag bij het lezen van het boek: hoe komt het dat hij er niet in geslaagd is vanuit de topposities die hij bezette meer veranderingen in te zetten? Het klopt dat Ri De Ridder zeer gedreven zijn schouders heeft gezet achter initiatieven die zijn visie stapsgewijs mogelijk moeten maken, zoals de pilootprojecten chroniccare, de zorgtrajecten, de huisartsenwachtposten, het globaal medisch dossier of nog de wijkgezondheidscentra. Maar anderzijds staat hij ook geboekt als een zeer pragmatisch persoon die als geen ander een compromis kon doorduwen.

De auteur geeft in het derde deel – de kunst van het veranderen – aanzetten tot antwoord. 'Niets zo moeilijk als verandering van het bekende en vertrouwde'. Hij grijpt daarbij terug naar disciplines als de gedragswetenschappen, de filosofie, het systeem denken, enzovoort. Want het is 'belangrijk om de angst voor verandering te begrijpen en de diepgewortelde weerstand te analyseren'.

Niemand weerlegt dat er weerstand in het huidige gezondheidszorgsysteem is tegen verandering. Veel weerstand. Corporatistische en budgettaire reflexen domineren vaak het debat. Het systeem is dermate complex geworden dat alles met alles samenhangt, wat niet gunstig is voor snelheid en transparantie van beslissingen. We worden constant geconfronteerd met onvoorziene of onwelkome omstandigheden: ontsporende geneesmiddelenprijzen versus de individuele verwachtingen van de patiënt; nood aan een stabiel en voorspelbaar kader voor hervormingen versus het gehol van besparing tot besparing; ruimte om proefprojecten te laten rijpen versus de urgentie om veranderingen door te voeren; de overtuiging dat overconsumptie radicaal moet worden aangepakt versus de hardnekkigheid en vele achterpoortjes op het terrein.

Maar er zijn ook veel krachten in het huidige landschap die de noodzaak van verandering inzien, en daar hun schouders willen onder zetten. Zo legden de ziekenfondsen al in 2016 een gezamenlijke visienota neer met een oproep tot alle stakeholders om hier samen verder rond te werken. Die visienota kreeg weinig weerklank, ook niet bij het Riziv waar De Ridder topambtenaar was.

De ziekenfondsen gaan in hun visienota uit van een langetermijnaanpak gearticuleerd rond volgende vijf assen: bepalen van een volksgezondheidsbeleid dat verder gaat dan de sector van de gezondheidszorg; een permanent streven naar kwaliteit met resultaatgerichte benadering; herinrichting van de organisatie van zorg om het aanbod aan te passen aan de behoeften; toegang tot zorg verbeteren via solidariteit; en middelen vrijmaken voor de toekomst via efficiëntie.

Er zijn nog veel andere spelers die de noodzaak van verandering inzien, en daar hun schouders willen onder zetten. Er is een stijgende consensus over patiënt- en contextgerichte zorg; multidisciplinaire samenwerking rond chronische zorg; meer transparantie en inspraak; meer aandacht voor kwaliteit, preventie, geestelijke gezondheidszorg, gegevensdeling, behoeftegestuurde zorg, enzovoort. De verontwaardiging tegen de gezondheidsongelijkheid groeit. De idee dat netwerkvorming (zowel in de ziekenhuizen, de eerstelijnszorg als de geestelijke gezondheidszorg) nodig is, is steeds sterker aanvaard. Er is het inzicht dat de snelle genetische ontwikkeling noopt tot maatschappelijke en ethische debatten, dat er nood is aan een nieuw model om te kunnen omgaan met de peperdure innovatieve geneesmiddelen en de macht van big farma, enzovoort.

Het komt er nu op aan al die krachten te bundelen achter een gezamenlijke drive tot verandering. Al dan niet vanuit een wit blad.

Evelyne Hens

Samenleving & Politiek, Jaargang 26, 2019, nr. 10 (december), pagina 78 tot 80