Nergens ter wereld wordt zoveel geld besteed aan gezondheidszorg als in de VS. Dat probleem documenteert dokter en expert gezondheidsbeleid Marty Makary met verhalen van doorsnee Amerikanen die hij op zijn reis door het land ontmoette. Voor iemand uit een welvaartsstaat als de onze zijn zowel de verhalen als de achterliggende cijfers ontnuchterend. Makary vertelt over een patiënt die door één bezoek aan de spoedafdeling al jarenlang een extra job moet uitoefenen om haar schulden af te betalen. 1 op 5 heeft zulke medische schulden. 30 miljoen inwoners hebben geen enkele vorm van verzekering. Een bypassoperatie kost in het ene ziekenhuis 44.000 dollar, in het andere 10 keer zoveel (een half miljoen!). Een enkele nacht op een kraamafdeling kan oplopen tot 12.000 dollar. Zelfs het bedrijfsleven klaagt dat werknemers een ziekteverzekering aanbieden onbetaalbaar is geworden. De gezondheidszorg is zo kapot als maar kan.

Waar gaat het mis? Voor een goed begrip van de situatie moeten we het onderscheid maken tussen de gezondheidszorg — ziekenhuizen, dokters, verpleging, geneesmiddelen — en de ziekteverzekering. In zijn vorige boek over de zorgsector, Unaccountable (2012), had Makary het onder andere over de beschamende aantallen medische fouten. Veel problemen zijn structureel. De sector is gericht op dure, sterk gespecialiseerde zorg, terwijl de eerste lijn weinig voorstelt. België heeft 3 keer zoveel huisartsen per 1.000 inwoners. De gezondheidsuitkomsten liegen er niet om. De sterftecijfers voor longziekten, zenuwziekten en metabole aandoeningen liggen in de VS hoger dan in andere OESO-landen. De levensverwachting is er lager, en daalt nu zelfs.

En dat terwijl een vijfde van het bnp opgaat aan gezondheidszorg, zowat het dubbele van veel Europese landen. Het rijkste land ter wereld heeft dan ook geen wettelijke en verplichte ziekteverzekering, in tegenstelling tot bijna elk geïndustrialiseerd land. Amerikanen moeten een beroep doen op de private verzekeringsmarkt om zich te beschermen tegen onvoorziene medische kosten. Er zijn zo'n 900 privéverzekeraars, waarvan 5 dominante concerns. De sector is gigantisch. Gezondheidsverzekeringen zijn goed voor 30% van de tewerkstelling in de hele verzekeringsbranche. Met duizenden verschillende polissen – die elk eigen prijsafspraken maken met alle ziekenhuizen die ze dekken! – heeft de sector nu eenmaal nood aan veel administratieve mankracht. Aan juristen evenmin gebrek, want de complexiteit – en de nood om winst te maken op de kap van hun patiënten – leidt tot een zeer defensieve geneeskunde en nogal wat rechtszaken. Geschat wordt dat 25% (!) van alle gezondheidsuitgaven naar administratiekosten gaat. In ons land bedraagt het zo'n 4%.

1 op 10 Amerikanen heeft geen verzekering, niets. 6 op 10 heeft wel een privéverzekering, doorgaans via de werkgever. Maar ook die mensen slapen niet steeds gerust. Voor grootverdieners zijn er goede verzekeringen met een brede dekking en verhoudingsgewijs lage premies en remgelden, maar er zijn net zoveel uitgeklede polissen waar je wel flink voor betaalt maar die jouw dokterskosten pas na zoveel duizenden dollars uit eigen zak gaat terugbetalen. Dan blijft er nog een derde van de bevolking over die ingeschreven is in een van de twee publieke verzekeringen: Medicaid en Medicare. De eerste is bedoeld voor de allerarmsten, maar de dekking ervan verschilt sterk van staat tot staat. De tweede is voor 65-plussers en mensen met een beperking.

Als expert gezondheidsbeleid buigt dr. Makary zich over verspilling in de gezondheidszorg, het gebrek aan transparantie in ziekenhuizen en de astronomische 'verrassingsfacturen' voor patiënten. Dáár liggen volgens hem de problemen die de Amerikaanse gezondheidszorg 'stuk' maken, en daar liggen dus ook de oplossingen. Volgens Makary verdwijnen deze wanpraktijken door prijstransparantie af te dwingen en door de marktwerking vervolgens haar ding te laten doen.

Hoewel Makary's vaststellingen stuitend zijn, lijkt hij voorbij te gaan aan de diepere oorzaken. Het is bijvoorbeeld eigen aan private verzekeringen dat ze werken met risico-gekoppelde premies en aanzienlijke franchises. Wie oud is of ooit kanker had, betaalt aanzienlijk meer voor haar zorg. Gezien de hoge kostprijs van de Amerikaanse gezondheidszorg (administratiekosten) en het volledig ontbreken van enige solidariteit tussen arm en rijk bij de financiering ervan, zijn de premies zelfs voor de 'gemiddelde' Amerikaan navenant duur. Een individuele premie voor een 'doorsnee' verzekering kostte in 2016 per maand 321 dollar, voor een gezinspolis 833 dollar. En dat voor een verzekering met franchises van respectievelijk 4.358 en 7.983 dollar op jaarbasis. Voor je ook maar één dollar van de verzekeringen ziet, heb je al respectievelijk al 8.210 of 17.979 dollar uit eigen zak betaald. En dat terwijl het mediaan inkomen van een Amerikaans werkgever 865 dollar per week bedraagt. Een doorsnee individuele polis neemt 38% uit je volledige budget. Wie kan dat nog betalen?

De Amerikaanse gezondheidszorg is met andere woorden rot aan de wortel. De fenomenen die Makary documenteert, kunnen mogelijk worden geremedieerd met allerlei maatregelen. Maar de uiteindelijke bron van het rot – de schimmel die deze sector tot allerlei wanpraktijken drijft – blijft overeind, en zal levens blijven eisen. John Pearson, verpleger in een ziekenhuis in Oakland, omschreef het zo in een interview met de podcast Chapo Trap House: '[The whole healthcare system] is not set up to meet the need for care, what it is set up to do […] is to make profits for the hospital industry, the pharmaceutical industry, the insurance companies.' Winst, winst, winst.

De coronacrisis maakt meteen duidelijk waarom Makary's benadering te beperkt is. Makary maakt zich in tv-interviews geen illusies over de schaal van de epidemie, maar lijkt optimistisch over – jawel – de vrije verzekeringsmarkt die dit probleem wel kan oplossen. Coronatests zullen bij gratie van de grote bedrijven vrij beschikbaar worden, speculeert Makary. Wat blijkbaar niet kan voor prijszetting en transparantie – Makary's speerpunten – moet dan maar wel kunnen, zonder doortastend overheidsingrijpen en zonder te raken aan de principes van de 'vrije markt', voor deze gezondheidscrisis? En wat met de verzekeringen? Nu al verliezen miljoenen Amerikanen hun (precaire) job en dus ook hun ziekteverzekering. Eind april hadden 26,4 miljoen werkers of 15% van de werkende bevolking een werkloosheidsuitkering aangevraagd. Volgens het Pew Research Center kreeg 43% van de huishoudens sinds midden maart te maken met werkloosheid of loonverlies. Daarmee verliezen ze ook hun toegang tot gezondheidszorgen. Dus hoezo, er is geen nood aan een nationale ziekteverzekering?

Voor Europeanen is gezondheidszorg voor iedereen vanzelfsprekend. Niemand stelt het in vraag, zelfs de neoliberale vrijemarktdenkers verzetten zich er niet (meer) tegen. Ook niet tegen het inzicht dat een gezondheidszorg voor iedereen niet kan zonder een stevige wettelijke en verplichte basissolidariteit met overheidsregulering. Waarom kan dat dan niet in de VS? Waarom blijft daar dat inzicht uit, bij zowel een aanzienlijk aandeel van de kiezers als bij hun verkozen vertegenwoordigers? Gewone mensen zien betogen tégen Obamacare of tégen de plannen van Bernie Sanders, het blijft een bizar zicht.

De vraag ten gronde beantwoorden kunnen we hier niet, maar opnieuw helpt corona ons om beter vat te krijgen op de problematiek. Want nog bizarder dan de anti-Obama-demonstraties van weleer zijn de antilockdownacties van Trump-kiezers sinds midden april. Die verschenen niet zomaar, maar werden doelbewust gefinancierd en georganiseerd door een netwerk van rechtse politici en miljardairs, zoals de familie DeVos. Het grote kapitaal bespeelt het volk handig om winst voorrang te geven op mensenlevens.

Of de coronacrisis kentering brengt in de perceptie van een ziekteverzekering en breder een degelijke sociale zekerheid, is een open vraag. Katelijne De Backer, artistiek consulente en wonende te New York, formuleert deze kwestie op een zeer gevatte en mooie manier (DS, 4/04). Ze houdt van de stad, maar vreest voor wat er te gebeuren staat door COVID-19. Ze zegt daarbij: 'Ik heb geen spijt van mijn keuze [om te emigreren naar New York], maar ik kijk nu wel met verlangende ogen naar België en zijn sociale vangnet. Maar veel Belgen beseffen niet hoe goed ze het hebben. Die zekerheid dat je niet aan je lot wordt overgelaten als je een zware tegenslag hebt … Hopelijk groeit de goesting voor zo'n socialer systeem ook in de VS door deze crisis.' Beter kunnen we het niet verwoorden.

Rik Thys, Dimitri Neyt

Samenleving & Politiek, Jaargang 27, 2020, nr. 5 (mei), pagina 84 tot 87