Vraag gelijk wie in de gezondheidszorg naar zijn frustraties met het huidige systeem en naar zijn verwachtingen voor beter, en je mag er gif op innemen dat volgende antwoorden naar boven komen:

• We willen een gedragen en gedeelde visie op volksgezondheid.
• We willen een gezondheidszorg gestuurd vanuit een visie, vanuit de zorg voor de patiënt en niet vanuit corporatistische of financiële belangen.
• We willen een gezondheidszorg die duurzaam, voldoende en solidair gefinancierd wordt.
• We willen een gelijkwaardige toegang tot kwalitatieve zorg voor iedereen met minder gezondheidsongelijkheid.
• We willen een geïntegreerde zorg rond en dichtbij de patiënt, met meer samenwerking tussen zorgverstrekkers, welzijn en gezondheid, cure en care.
• We willen dat zorgverleners billijk gefinancierd worden op een manier die samenwerking en geïntegreerde zorg stimuleert, overconsumptie ontmoedigt en onderconsumptie niet tolereert.
• We willen een duidelijker bevoegdheidsverdeling, met ruimte voor lokale bijsturing.

Uitgaande hiervan, is het duidelijk dat de vraag tot een staatshervorming in de gezondheidszorg niet geïsoleerd mag worden bekeken. Ze moet hand in hand gaan met een hervorming van de gezondheidszorg:

• Visie. Hoe moeten en willen we een modern gezondheidszorgbeleid vormgeven dat antwoorden biedt op de boven gestelde verwachtingen/frustraties?
• Governance. Hoe moeten de beslissingsstromen eruit zien? En wie beslist wat? Niet alleen op institutioneel niveau, maar ook op het overlegniveau. Essentieel hierbij is dat de rechten van de patiënt gewaarborgd worden op basis van een evenwichtige (paritaire) vertegenwoordiging.
• Financiering. Hoe zorgen we dat iedereen bijdraagt naar draagkracht en vermogen? Hoe zorgen we ervoor dat iedereen krijgt naar behoeften? En hoe realiseren we een rechtvaardige en billijke verloning van alle zorgverleners?

CONTOUREN VAN EEN NIEUWE STAATSHERVORMING

Hieronder geven we onze visie op een nieuwe, 7de staatshervorming, maar belangrijk te herhalen dat dit voor ons maar een deeldebat is. We zijn het ook eens met de analyse van Frank Vandenbroucke e.a.¹ dat een goede (staats)hervorming betrokkenheid, expertise en zorgvuldigheid in de argumentering vergt. En dat die dus goed voorbereid moet worden.

In onze ideale wereld beantwoordt een nieuwe staatshervorming aan vier sleutelelementen.

1. Gelijkwaardige zorg voor alle Belgen

Vooreerst een principiële én morele keuze: vanuit onze sociale en humanistische waarden kiezen wij voor een maximale solidariteit binnen ons land. Ons DNA indachtig zou het nogal absurd zijn mee te gaan in een afbouw van de nationale solidariteit, terwijl ons gedachtegoed net streeft naar meer solidariteit en meer sociale zekerheid, ook over de grenzen heen. In de Belgische context betekent dit dat de federale overheid een belangrijke rol moet behouden in de gezondheidszorg en dat een zo breed mogelijke, solidaire én voldoende financiering ervan gebeurt op Belgisch niveau.

De coronacrisis drukt ons nogmaals met de neus op de feiten dat eenheid van commando ook in het beheer of de governance van gezondheidszorg gewenst is. Wij stellen dan ook voor de gezondheidszorg te besturen op basis van een sterke federale sokkel met klare gezondheids(zorg)doelstellingen, krijtlijnen en regels, maar voor de uitvoering ruimte te laten aan het meer lokale niveau (hierover verder meer).

Onder een 'minimale federale sokkel' begrijpen we:

• Wat verzekerd moet worden. Als alle Belgen mee betalen voor een gelijkwaardige gezondheidszorg, kan het niet dat pakweg een Luikenaar zijn tandzorg niet terugbetaald krijgt en een Antwerpenaar wel.
• Wat de loonvoorwaarden voor zorgverleners en -personeel zijn. Een verpleegkundige in een ziekenhuis in Charleroi moet op gelijkwaardige manier vergoed worden als een verpleegkundige in een ziekenhuis in Gent. In het ideale geval is dit ook het geval voor de verpleegkundige in woonzorgcentra.
• Wat de maximale eigen bijdragen voor de patiënt zijn. Het kan niet de bedoeling zijn dat de loonvoorwaarden en het te verzekerden pakket federaal vastgelegd worden, maar dat dan dit op lokaal niveau omzeild kan worden door een hogere patiëntenfactuur. De bescherming hiertegen, inclusief extra vangnetten voor kwetsbare groepen, moet federaal worden vastgelegd en voor alle Belgen gelden.
• Welke prijzen aanvaardbaar zijn voor geneesmiddelen, medische implantaten en andere (para)medische producten. Eigenlijk moet dit zelfs op hoger (Europees) niveau worden opgenomen.
• Welke minimale zorgcapaciteit nodig is om te garanderen dat er voldoende zorg beschikbaar is voor alle Belgen.
• Het is niet meer dan logisch dat ook pandemieën en de organisatie van de hooggespecialiseerde zorg op het federale niveau liggen.

Dit alles moet in overleg met de stakeholders worden uitgewerkt, en ja, de deelstaten mogen hier uiteraard bij betrokken worden. Om te vermijden dat we verzanden in welles-nietesspelletjes stellen we wel voor dat bij gebrek aan consensus het federaal niveau de knopen doorhakt.

Essentieel voor ons is tevens dat er voldoende en duurzame middelen naar de gezondheidszorg gaan. Rekening houdend met de jarenlange besparingen die we achter de rug hebben en de toenemende onvervulde noden in de zorg, is het primordiaal dat opnieuw geïnvesteerd wordt in de gezondheid(szorg) van de Belgen.

2. Zorg dichtbij en geïntegreerd rond de patiënt

In Oostende wonen meer oudere mensen, in Brussel meer jongere mensen. De Ieperse landelijke omgeving is niet te vergelijken met de dichtbevolkte woon- en leefsituatie in Borgerhout. Dat wil zeggen dat ook de zorgbehoeften in deze regio's anders zijn.

De lokale zorgverleners kennen deze behoeften en zijn het gewoon hierop in te spelen. Ze moeten hiertoe ook de ruimte krijgen, en het nodige vertrouwen om binnen het grote federale kader hun eigen accenten te leggen.

De zorgverleners op lokaal niveau kennen elkaar meestal ook. Ze kennen hun patiënten. Als we willen komen tot meer samenwerking en meer geïntegreerde zorg, als we willen komen tot meer aandacht voor preventie en welzijn, en niet enkel voor louter acute zorg, is het op het lokale niveau dat de teugels in handen genomen moeten worden.

De ervaring leert ook dat innovatie vaak beter getriggerd wordt en kan groeien op lokaal niveau. Op federaal niveau wordt met de zoektocht naar de grootste gemene deler vaak teruggevallen op gedegen compromissen.

We schreven eerder bewust gelijkwaardige zorg voor alle Belgen, en niet gelijke zorg. We vinden dat bij een hervorming van de gezondheidszorg, inclusief een staatshervorming, uitgegaan moet worden van een zorgorganisatie die maximaal gebaseerd is op de specifieke behoeften van een bepaalde populatie.

Is Vlaanderen hiervoor het ideale niveau? Of moeten we nog lager indalen en lokale zorgnetwerken de uitvoering van de gezondheidszorg in handen geven? De vraag stellen, is ze beantwoorden. We bepleiten het meer lokale niveau via de creatie van zorgnetwerken – de ideale schaalgrootte moet voorwerp uitmaken van verdere studie, maar we gaan uit van 5 à 14 in Vlaanderen.

Deze zorgnetwerken moeten werken in het federaal bepaalde kader. Maar binnen dat kader krijgen ze vrijheid, geld en verantwoordelijkheid.

De zorgnetwerken moeten geïntegreerde zorg bieden aan hun populatie. Ze kunnen hierbij eigen klemtonen leggen, inspelend op het profiel van hun populatie. Zo kan een zorgnetwerk in een landelijk gebied eerder kiezen voor meer mobiele zorg, om verre verplaatsingen naar zorgverleners te vermijden. Of zorgverleners kunnen in het ene netwerk eerder kiezen voor meer forfaitaire betalingswijzen of formules van wijkgezondheidscentra, terwijl andere netwerken eerder opteren meer prestatiefinanciering.

De zorgnetwerken worden gefinancierd op basis van normbudgetten gebaseerd op de zorgbehoeften van hun populatie (met uitzondering van outliers). Voor de bepaling van deze normbudgetten kan worden gesteund op de ervaring met het model financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen. Dit model moet grondig en wetenschappelijk geactualiseerd worden. Het moet terdege rekening houden met zo veel mogelijk parameters die zorguitgaven bepalen, inclusief voldoende morbiditeitsgegevens.

De netwerken zijn (deels) financieel verantwoordelijk. Indien zij een tekort hebben, zijn ze verantwoordelijk dit aan te zuiveren, via de responsabilisering van de zorgverstrekkers (recuperatie van middelen bij zorgverleners met afwijkende zorgprofielen) of via het innen van bijkomende premies bij de leden op intermutualistische niveau. Overschotten moeten opnieuw geïnvesteerd worden in de zorg, gereserveerd worden om eventuele toekomstige tekorten op te vangen, maar kunnen geenszins uitgekeerd worden. Een toezichtsorgaan moet erop toezien dat dit alles op een gedegen manier gebeurt.

De netwerken hebben een acceptatieplicht. De inwoners zijn evenwel vrij om naar een ander netwerk te gaan voor hun zorg. Het is aan het zorgnetwerk van hun woonplaats om de zorg in het ander netwerk te financieren. Op die manier is er ook een verantwoordelijkheid om te zorgen voor kwalitatieve zorg en tevreden patiënten, zodat de 'shopping' naar andere netwerken minimaal blijft.

3. Wat Vlaanderen doet en wat Wallonië doet

Meer ruimte geven aan lokale noden en keuzes, noopt tot een indaling van de gezondheidszorg tot locoregionaal niveau. We laten evenwel de vrijheid aan de Gewesten om te bepalen hoever ze daar in willen gaan. Zij krijgen de bevoegdheid om de netwerken te erkennen. Het zijn de Gewesten die beslissen hoe hun netwerken eruit zien, wat de ideale schaalgrootte is en hoeveel netwerken er moeten zijn. De Gewesten zijn ook bevoegd voor de wisselwerking tussen, coördinatie van, ondersteuning van en kwaliteitscontrole op de locoregionale netwerken.

Wij kiezen voor de Gewesten, en niet voor de Gemeenschappen, vanuit de visie dat gezondheidszorg contextgebonden is. Hoe organiseer je de omgeving opdat mensen een goed gezondheidszorg kunnen hebben.

Gezondheid is meer dan gezondheidszorg. Ruimtelijke ordening, mobiliteit, onderwijs, welzijn, … spelen een grote rol. Stuk voor stuk bevoegdheden die vandaag al op deelstaatniveau zitten. We pleiten dan ook dat zij in nauw overleg met de netwerken kijken op welke manier de gezondheid van de populatie, naast een goede gezondheidszorg, verbeterd kan worden.

We zijn voorstander om de netwerken naast de uitvoering van de gezondheidszorg ook maximaal de welzijnszorg in handen te geven. We kunnen hierbij een zelfde stramien volgen waarbij de hogere overheid de spelregels en de krijtlijnen vastlegt, en de netwerken de welzijnsbudgetten toegekend krijgen om de ambities te realiseren. Zo kan op niveau van de zorgnetwerken maximaal ingezet worden op geïntegreerde zorg.

4. Het spel van macht en tegenmacht

In de gezondheidszorg zijn vele actoren en belangen aanwezig: de financierende en regulerende overheid, de artsen én vele zelfstandig werkende (para)medici of grote thuiszorgorganisaties, de ziekenhuizen, de farmaceutische industrie, de fabrikanten van implantaten, orthopedisch materiaal, hoorapparaten, enzovoort.

We geven deze opsomming om te illustreren dat het geen overbodige luxe is dat ook de patiënt kan terugvallen op een organisatie die opkomt voor 'zijn' belangen. Zowel collectief maar ook individueel wanneer er bijvoorbeeld discussies zijn over zijn ziekenhuisfactuur of zijn rechten als patiënt manifest geschaad worden. Ziekenfondsen zijn en blijven het best geplaatst om deze rol van belangenverdediging voor de patiënt verder op te nemen.

Om van deze belangenverdediging geen lege doos te maken, blijft het essentieel dat de ziekenfondsen mee beheers-verantwoordelijkheid dragen in de ziekteverzekering, tot op het niveau van het netwerk. Met twee opdrachten: instaan voor een verantwoord en doelmatig gebruik van de middelen die het netwerk ter beschikking krijgt, en een bewaking dat ook de individuele patiënt de passende zorg krijgt waar hij recht op geeft.

Sommige partijen en academici geloven niet langer in het nut of de meerwaarde van ziekenfondsen. En schuiven alles door naar het primaat van de politiek en/of de zorgverstrekkers en voorzieningen waarvan bijna vanzelfsprekend verwacht mag worden dat ze allemaal gaan voor het 'algemene belang'. Anderen geloven dan weer in het primaat van 'me, myself and I' waarbij de individuele patiënt een rugzakje met geld krijgt waarmee hij zelf zijn zorg moet shoppen, maar waarbij hij ook alle verantwoordelijkheid draagt.

Ongetwijfeld hebben heel wat politici en gezondheidswerkers het beste voor met de patiënt. En ongetwijfeld zijn er patiënten die heel graag en heel goed zelf het heft in eigen handen nemen. Maar dat neemt niet weg dat de stem van de patiënt, en haar belangenverdediging, een structurele plaats verdient binnen de gezondheidszorg, en dat tot op het niveau van de netwerken. En dat die stem en belangenverdediging het best gewaarborgd kan worden door organisaties die hiervoor kunnen beschikken over de nodige kennis, ervaring en representativiteit.

Wij gaan voor samen beslissen. We gaan voor een gemengd en evenwichtig beheersmodel waarbij het sociaal ondernemerschap van zorgverleners en -instellingen wordt gerespecteerd, maar waarbij de patiënten en de verzekerden een evenwaardige tegenmacht vormen.

VOETNOOT

1. 'Goede (staats)hervorming in gezondheidszorg vraagt betrokkenheid en expertise', Jan De Maeseneer, Paul De Munck, Ri De Ridder, Jean-Noël Godin, Jean Hermesse, Willem Sas, Frank Vandenbroucke, Philippe Van Parijs, 31 juli 2020. Een korte versie van deze nota werd gepubliceerd in De Standaard van 31 juli 2020 ('Gezondheidszorg hervormen? Betrek experts én zorgsector').↑

Samenleving & Politiek, Jaargang 27, 2020, nr. 8 (oktober), pagina 30 tot 35

• staatshervorming
• gezondheidszorg
• Socialistisch Ziekenfonds