Ruim twee jaar geleden zag het Vlinderakkoord het daglicht. De zesde staatshervorming bevat niet alleen een akkoord over Brussel-Halle-Vilvoorde en meer fiscale autonomie, maar ook - een belangrijk precedent - de overheveling van een omvangrijk pakket uit de sociale zekerheid. Kinderbijslag, delen van werk, maar ook voor 4,7 miljard euro bevoegdheden gezondheidszorg. Ter vergelijking: dat komt overeen met 16 procent van het huidige budget van de ziekteverzekering.

Zo wordt de residentiële ouderenzorg volledig in handen gelegd van de deelstaten, die al gezins- en bejaardenhulp in hun takenpakket hadden. Ook delen van de revalidatiesector en de geïsoleerde G- en Sp-diensten¹ worden overgeheveld, naast geestelijke gezondheidszorg, ambulante palliatieve zorg, ziekenhuisnormering en -infrastructuur, organisatie van de eerstelijn en mobiliteitshulpmiddelen voor personen met een handicap. Kortom: alhoewel de zwaartekracht van de gezondheidszorgen federaal blijft, is een belangrijke bres geslagen en krijgen de deelstaten hefbomen om een eigen beleid te voeren. Het belang hiervan kan moeilijk worden onderschat.

SINT-EMILIE-AKKOORD

We kunnen niet anders dan vaststellen dat aan de andere kant van de taalgrens er meer beslissingskracht/daadkracht is en meer stappen gezet zijn dan in Vlaanderen. De vier grote Franstalige partijen namen in het ‘Sint-Emilie’-akkoord van 19 september 2013 een aantal cruciale beleidsopties in. Ten eerste werd overeengekomen om de gezondheidszorgbevoegdheden niet door de Franstalige Gemeenschap maar door het Waals Gewest en de Franstalige (of zelfs de gemeenschappelijke) gemeenschapscommissie in Brussel te laten uitoefenen. Ten tweede werd afgesproken om nauwe samenwerkingsakkoorden tussen Wallonië en Brussel te installeren. En - last but not least - werd verankerd dat het Waals gezondheidszorgbeleid gedragen zou worden door overleg en medebeheer. De ziekenfondsen worden erkend als belangrijke partner.

Dit akkoord is langs Vlaamse kant onderbelicht gebleven, en bevestigt de koudwatervrees die er bestaat om kleur te bekennen. Toegegeven, het is niet evident om het federale model integraal over te hevelen naar het Vlaams niveau. Het Vlaamse bestuurs- en politiek landschap ziet er daarvoor te verschillend uit. Denk maar aan de principes van het Beter Bestuurlijk Beleid, met de primaat van de politiek, de almacht van de administratie, een versnipperd advieslandschap en een sterk uitgehold middenveld.

GROENBOEK

Het valt niettemin te betreuren dat Vlaanderen in de twee jaar tijd die ze al kreeg om de staatshervorming voor te bereiden een muis gebaard heeft. Het Groenboek is leerrijke en heldere literatuur. Het somt mooi op wat de knelpunten zijn, welke beleidsopties allemaal genomen kunnen worden, wat de aandachtspunten zijn,... Het geeft mee dat een belangrijk te nemen beslissing de keuze is tussen een participatief verzekeringsmodel dan wel een overheidsmodel. Het stelt tevens dat twee financieringsmodellen zich bieden, met name aanbod- dan wel vraagfinanciering.

Het waarschuwt expliciet dat de overgehevelde budgetten niet zullen volstaan en tot belangrijke politieke keuzes zullen leiden. ‘Elke verdeelsleutel die afwijkt van de reële consumptie of het reële uitgavenpatroon leidt tot maatschappelijk delicate situaties en impliceert politieke keuzes om de onderfinanciering op te vangen.’

Het pleit voor continuïteit, middels een transitiefase, lang genoeg maar ook weer niet te lang. Het wijst op het belang van bestuurlijke en administratieve eenvoud. ‘De staatshervorming mag niet leiden tot een verdere versnippering van het beleid over de verschillende bestuurslagen. Het uitgangspunt van de interne staatshervorming, met name dat een bestuurlijk proces tot de bevoegdheid van maximaal twee bestuursniveaus mag behoren, moet altijd worden gerespecteerd’.

Het erkent het belang van overleg, en beseft dat Vlaanderen ter zake nog werk te verrichten heeft. ‘Wellicht zal in de toekomst moeten worden gezocht naar een nieuwe vorm van belanghebbendenmanagement en is een uitbreiding van de bestaande participatiemodellen nodig.’

En het onderschrijft ten slotte het belang van samenwerking met het federale niveau. ‘Ook moet bij het afsluiten van samenwerkingsakkoorden afgewogen worden of het, in het licht van de bevoegdheidsverdeling, noodzakelijk is dat de Federale Staat partij is of dat de Federale Staat een coördinerende rol opneemt. Soms kan samenwerking tussen deelstaten onderling efficiënter of meer opportuun zijn’.

Maar daar blijft het ongeveer bij. Een visie of antwoorden op cruciale beleidskeuzes liggen niet verscholen in het Groenboek. Hoe gaat Vlaanderen de overgehevelde gezondheidszorgbevoegdheden invullen en financieren? Ieder naar draagkracht en vermogen, of ieder voor zich? Met ambitie of minimaal? Met garantie op zorg of met wachtlijsten? Sociaal of a-sociaal? Gedragen door mensen en sociale organisaties of kil bestuurd? Gesteund op overleg of bureaucratisch opgelegd? Gericht op toegankelijke, kwaliteitsvolle en betaalbare zorg voor iedereen of op minimale basiszorg? Op al die vragen moet Vlaanderen het antwoord nog schuldig blijven.

CRUCIALE BELEIDSKEUZES

En dat is jammer, want het belang van deze staatshervorming mag niet onderschat worden. Op volgende vragen moet Vlaanderen dringend kleur bekennen en knopen doorhakken. Laat dit de inzet van de verkiezingen worden. Voor het Socialistisch Ziekenfonds zijn de antwoorden ter zake al duidelijk. Met als rode draad: de patiënt moet er beter van worden.

Hoe zal Vlaanderen zijn gezondheidszorg financieren?

Het is nu al duidelijk dat de budgetten die overgeheveld zullen worden, ontoereikend zullen zijn om op termijn en in een snel vergrijzend Vlaanderen alle noden te kunnen ledigen. Een cruciaal compromis van het Vlinderakkoord is dat de deelstaten een deel van de vergrijzingsfactuur moeten dragen. Daar is op zich niets mis mee, als Vlaanderen die uitdaging sociaal aangaat en voldoende extra en solidair gefinancierde middelen voorziet. Het gevaar bestaat evenwel dat Vlaanderen verzaakt die verantwoordelijkheid op te nemen, en zich beperkt tot basisfinanciering.

Een voorbeeld kan een en ander duidelijk maken. De budgetten die overgaan voor de residentiële ouderenzorg houden tred met de inflatie, de evolutie van het aantal 80-plussers en 65 procent van de BBP-groei (tenzij de groei meer bedraagt dan 2,25%). Ter vergelijking: de laatste tien jaar groeide het budget voor de residentiële ouderenzorg met gemiddeld 8 procent per jaar, en dit in een context van moratorium op nieuwe rusthuisbedden.

We hebben een simulatie gemaakt, vertrekkend van de studie van het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg i.v.m. de toekomstige nood aan extra woonzorgcentrabedden. De simulatie toont aan dat tegen 2025 extra financiering à rato van 1,5 miljard euro of 314 euro per Vlaming ouder dan 26 jaar nodig is. Toch geen onaanzienlijk bedrag.

Vlaanderen zal ter zake twee belangrijke keuzes moeten maken:

Is Vlaanderen bereid dat extra budget vrij te maken of zal ze inbinden op de betaalbaarheid van de woonzorgcentra?

In Vlaanderen betaalt de rusthuisbewoner momenteel gemiddeld 47 euro per dag. Een eerdere enquête van het Socialistisch Ziekenfonds toonde aan dat slechts 1 op 7 rusthuisbewoners toekomt met het pensioen om de rusthuisfactuur te betalen. 86% dient andere bronnen aan te spreken: 53% gebruikt spaargeld, 23% verkoopt of verhuurt zijn huis, 6% krijgt hulp van het OCMW, 18% krijgt hulp van de familie. Voor 26% van de bewoners was de kostprijs een reden om de opname in het rusthuis uit te stellen. Een enquête van Test-Aankoop kwam tot gelijkaardige conclusies: in 60% van de gevallen kost het rusthuis meer dan het maandinkomen van de bewoner; in 22% van de gevallen zelfs minstens 500 euro meer per maand.

Deze cijfers tonen aan dat de marge om de hogere rusthuisfactuur rechtstreeks door te rekenen aan de patiënt klein is. Wil Vlaanderen dit uitbesteden aan de private verzekeringssector? Goed wetende dat hun business model bestaat uit het uitsluiten van de duurste risico’s en dat zij geen rekening houden met de draagkracht van eenieder. Wat betekent dat deze verzekering niet voor alle ouderen betaalbaar en toegankelijk zal zijn? Goed wetende dat in de gezondheidszorg de private verzekeringssector ruim 15% van zijn premies besteedt aan vaste kosten en niet aan zorg. Ter vergelijking: de verplichte ziekteverzekering doet het met driemaal minder.

Bij onvoldoende collectieve financiering komt de betaalbaarheid en toegankelijkheid van het woonzorgcentrum serieus onder druk en afhankelijk van de portemonnee of het al dan niet hebben van een extra verzekering. Voor het Socialistisch Ziekenfonds is de keuze duidelijk: goede en betaalbare ouderenzorg is een basisrecht voor iedereen, en verdient voldoende collectieve financiering.

Is Vlaanderen bereid deze extra middelen billijk en solidair te innen? Of kiest ze voor de ‘iedereen evenveel - en zo niet geen zorg’-aanpak?

Zoals het bovenstaande voorbeeld aantoont, kan de factuur op termijn gepeperd uitvallen, en we spreken dan enkel nog over de rusthuissector. Ruim 300 euro extra per jaar is niet voor alle Vlamingen haalbaar, en zal sowieso resulteren in het uitsluiten van sommigen of van sommige zorg. Het Socialistisch Ziekenfonds zet zich dan ook af tegen dergelijke scenario’s en gaat voor een solidaire en getrapte aanpak.

Ten eerste moeten de overgehevelde middelen integraal aan de respectievelijke bevoegdheden worden toegekend. In theorie zou het immers mogelijk zijn dat Vlaanderen de budgetten voor gezondheidszorg besteedt aan andere bevoegdheden. Ten tweede moet worden geput uit solidaire en collectieve middelen geïnd op een zo breed mogelijke inkomensbasis. De toegenomen fiscale autonomie van Vlaanderen biedt hiervoor mogelijkheden. Ten derde kan eventueel overwogen worden de premie van de zorgverzekering te verhogen, mits inkomensafhankelijk en mits beperkt.

Samengevat:Het Socialistisch Ziekenfonds gaat voor een sociaal en warm Vlaanderen dat voldoende en solidaire middelen uittrekt voor een goede en betaalbare zorg voor iedereen. Investeren in zorg is geen weggegooid geld. Integendeel. Het zorgt voor minder ongelijkheid en meer kansen voor iedereen. Het biedt heel wat economische en sociale meerwaarde, zowel in termen van bruto binnenlands product als bruto binnenlands geluk. Wij willen absoluut vermijden dat Vlaanderen voor zijn zorg dezelfde weg als voor welzijn inslaat. Met name onvoldoende en gesloten enveloppefinanciering waarvan de praktijk leert dat dit leidt tot wachtlijsten en een zorg met twee snelheden. Het kan niet de bedoeling zijn dat Vlaanderen zich tot de uitbouw van een basissysteem beperkt, waarbij enkel de begoede Vlaming zich beter kan beschermen.

Welk beheersmodel kiest Vlaanderen voor zijn gezondheidszorg?

Vlaanderen is vandaag gekenmerkt door een BBB-overheidsmodel waarin beleidsdoelstellingen worden geformuleerd door de politieke overheid. Het risico hiervan is een neiging tot overregulering en een dirigistisch optreden tegenover professionals en initiatiefnemers. Het is een model met een versnipperd advieslandschap en een uitgeholde rol voor het middenveld.
Wij zijn er evenwel van overtuigd dat een participatief model, geworteld in overleg en medebeheer en gekoppeld aan een heldere verantwoordelijkheid van alle actoren, veel betere kaarten kan voorleggen. Aldus ontstaat een draagvlak en wordt de tijd die men investeert in overleg teruggewonnen bij de uitvoering.
Wij pleiten voor een model met een coherente taakverdeling tussen politieke overheid en middenveld. De politieke overheid bepaalt in overleg met de stakeholders de gezondheids- en welzijnsdoelstellingen, en evalueert en controleert de realisatie ervan. Het middenveld krijgt beleidsruimte toebedeeld om de doelstellingen, binnen een gegeven budgettair kader te vertalen in afspraken en conventies met de aanbieders en verstrekkers.
Waarom zouden de ziekenfondsen geen rol kunnen opnemen in dit verhaal? We doen dit ook op federaal niveau, en we doen dat niet slecht, dunkt ons. Als uitvoerder (sociale verzekeraar) bieden we een laagdrempelige dienstverlening voor iedereen. Als beheerder overleggen we met zorgverstrekkers en waken we over doelmatige zorg. Als verdediger van de belangen van de Vlaming in het algemeen en de patiënt in het bijzonder ijveren we voor betaalbare, toegankelijke en kwaliteitsvolle zorg voor iedereen.
De enquête die Mark Elchardus in opdracht van ons ziekenfonds uitvoerde, toont alvast aan dat we een breed vertrouwen genieten bij de bevolking. Het bestaan van de mutualiteit als instelling wordt niet in vraag gesteld: ongeveer 90% van de Vlamingen is van oordeel dat zij de meest geschikte instelling is om de haar toevertrouwde kerntaken te vervullen. Verwaarloosbaar kleine groepen (4,8%) zijn van oordeel dat die taken beter aan de overheid of aan de privésector kunnen worden toevertrouwd.
De relatie tussen de mutualiteit en haar leden wordt gekenmerkt door twee fundamentele principes. Het is, ten eerste, een vertrouwensrelatie. Men sluit geen overeenkomst met zijn mutualiteit, men gaat ervan uit dat de mutualiteit in ons beste belang handelt, dat men bij de mutualiteit ‘de kleine lettertjes niet hoeft te lezen’. Ten tweede wil men bij problemen persoonlijk contact kunnen nemen met het ziekenfonds, in het beste geval één telefoonnummer hebben en een persoon waarbij men terecht kan met al zijn vragen en waar men snel en doeltreffend wordt geholpen.
Ook als patiëntenverdediger wordt de mutualiteit hoog ingeschat: 81% van de Vlamingen stelt dat er nood is aan sterke ziekenfondsen om de belangen van de patiënt te behartigen. Voorts geven de Vlamingen gemiddeld 8 op 10 voor de dienstverlening van hun ziekenfonds.

Samengevat: Het Socialistisch Ziekenfonds roept op tot een participatief beleid, met overleg dat ertoe doet en dat objectieven omzet in resultaten. Tot een geëngageerde samenleving waar mensen betrokken zijn op elkaar en waar geluisterd wordt naar de stem van het terrein. Een samenleving die niet kil bestuurd wordt, maar warm gedragen wordt door mensen en sociale organisaties.

Welke zorggarantie bouwt Vlaanderen in?

Een goede zorg kan uiteraard niet zonder voldoende aanbod, zonder zorggarantie. Ook hier ligt voor Vlaanderen een belangrijke uitdaging, met andermaal de wachtlijsten in het achterhoofd. De meer homogene bevoegdheidspakketten in de ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg en eerstelijnszorg geven aan Vlaanderen ook de kans om werk te maken van meer doelmatigheid. We roepen Vlaanderen op te investeren in een voldoende zorgaanbod gebaseerd op de reële zorgbehoeften van de bevolking, en met keuzemogelijkheden. We denken dat een mix tussen aanbod- en vraaggestuurde zorg de beste weg hiertoe is. De aanbodfinanciering moet leiden tot een zekere continuïteit van het zorgaanbod, en moet zorgaanbieders enig houvast kunnen bieden.

Daarnaast kan worden gedacht aan een persoonsvolgend budget op basis van trekkingsrechten. De patiënt krijgt een transversale inschaling die het zorgzwaartepakket bepaalt. Op basis van een zorgplan kan hij kiezen of hij die zorg thuis, in een zorginstelling of in een mengvorm wil. Het Socialistisch Ziekenfonds wijst erop dat deze wijze van financiering niet mag leiden tot een verschuiving van de financiële verantwoordelijkheid naar de patiënt. Het toegekend budget moet voldoende zijn om de reële zorgnood te dekken en de overheid moet waken voor een voldoende kwalitatief en bereikbaar aanbod.

Samengevat: Bouw een voldoende zorgaanbod uit, gebaseerd op de reële zorgnoden en zonder wachtlijsten. Bouw keuzemogelijkheden in tussen zorg thuis of zorg residentieel, en zorg voor een gezonde mix van aanbod- en vraagfinanciering.

CONCLUSIE

Het belang van de zesde staatshervorming en van de keuzes die Vlaanderen ter zake maakt, mag niet onderschat worden. De bakens voor een toekomstig Vlaams sociaal beleid met de hierboven geschetste kernvragen en -opties zullen worden gezet. We roepen de beleidsmakers aan deze oefening met voldoende ambitie en durf aan te gaan. Het zou al te makkelijk zijn om zich terug te plooien op wat pragmatisch mogelijk is, zonder na te gaan wat leidt tot de beste zorg voor iedereen. We roepen de beleidsmakers op ondertussen te zorgen voor continuïteit van zorg.
De bevolkingsenquête van Mark Elchardus is ter zake een belangrijke inspiratiebron (zie Samenleving en politiek, december 2013). Ze toont zwart op wit aan dat de Vlamingen gehecht zijn aan een goede collectieve sociale bescherming. Een goede bescherming, zonder wachtlijsten en gefinancierd volgens draagkracht en vermogen.

Evelyne Hens
Directeur Studiedienst Socialistische Mutualiteiten

Noot
1/ De kans bestaat dat dit een lege doos zal blijken gezien bijna alle, zo niet alle, G- en Sp-diensten fusiegesprekken aanknoopten om aan de overheveling te ontsnappen.

staatshervorming - gezondheidszorg - zorg

Samenleving & Politiek, Jaargang 21, 2014, nr. 1 (januari), pagina 42 en 48

• zorg
• gezondheidszorg
• staatshervorming

DE 6DE STAATSHERVORMING GOEDGEKEURD

Kantelpunt voor onze sociale zekerheid?

Bea Cantillon

Is er nog een 7de staatshervorming nodig?

André Decoster en Willem Sas

Zorgen om gezondheidszorgbeleid

Evelyne Hens

Sociale uitdagingen bij de uitvoering

Jean-Marie De Baene