Na vorige 'health scares' van virale oorsprong SARS, MERS, Zika en Ebola, wijst de COVID-19 pandemie er ons nog maar eens op dat we dringend op zoek moeten gaan naar een nieuwe institutionele architectuur voor mondiale gezondheid. Daarnaast heeft de implementatie van Universele Gezondheidszorg een mondiale wegbereider nodig die overheden en middenveld ondersteunt in het uittekenen van beleidspaden die overeenstemmen met de lokale prioriteiten.
WAT VOORAFGING: DE 'HEALTH SCARE' - EBOLA
26 oktober 2018, het was zo'n verjaardag om snel te vergeten. Met de lauwwarme veertigste verjaardag van de verklaring van Alma Ata (gezondheid voor allen - Primary Health Care) en de Verklaring van Astana die basisgezondheidszorg weerom op de globale agenda beoogde te plaatsen, werd nog eens duidelijk hoezeer de brede focus op basisgezondheidszorg en haar meest recente vertaling, de versterking van gezondheidssystemen, alsook de aanpak van ecologische, sociale, politieke en economische determinanten van gezondheid (en welzijn) momenteel in het verdomhoekje zitten.
Nochtans werd met de Ebola-epidemie in 2014-15 in Sierra Leone, Liberia en Guinée, het Zika-virus in Brazilië in 2016 en de moeilijk te temmen Ebola-opflakkering in Oost-Congo (2020) duidelijk dat we Russische roulette aan het spelen zijn. De reactie van de mondiale gemeenschap op deze epidemieën werd vertaald in het 'health security'-discours. Dit securiseringsparadigma bracht mondiale gezondheid hoger op de politieke agenda door het te integreren in het buitenlands beleid en te associëren met militaire interventie en de strijd tegen bioterrorisme. De argwaan van fragiele lage inkomenslanden was gewekt: zij zien dat hulp mogelijks nog meer verweven raakt met het eigenbelang van donoren.
De Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) tracht het discours van health security en de daarbij horende steun aan surveillantiesystemen in kwetsbare landen te verbinden met schokbestendige gezondheidssystemen (resilient health systems): niet het één zonder het andere. Zeker de Ebola-epidemieën maakten de gevolgen duidelijk van zwakke, chronisch ondergefinancierde gezondheidssystemen. Na de burgeroorlog in Sierra Leone investeerde de Britse overheid serieus in het land en leidden Britse ngo's lokale gezondheidswerkers op die de basisgezondheidszorg moesten verzekeren. Toch was dit onvoldoende. Er was dan wel voldoende personeel, maar de infrastructuur lag volledig in duigen. Ngo's rehabiliteerden dan, oh ironie, één kamer in de basisgezondheidszorgcentra waar hun mobiele team wekelijks consultaties deed en lieten de rest van de infrastructuur en logistiek onaangeroerd. Je kon dan wel één dag per week contraceptie krijgen en gesteriliseerd worden, maar er was geen paracetamol of dokter te bespeuren.
Ondanks de horrorbeelden uit West-Afrika, bijvoorbeeld de paniek en chaos toen de West Point slum in Monrovia, Liberia van de buitenwereld werd afgesloten, bleek Ebola toch te ver van ons bed. De schrik voor een nieuwe grieppandemie zat er wel in. Daartoe werden er in 2006 noodplannen gemaakt in de meeste Europese landen – die, zoals nu blijkt, ons onvoldoende voorbereid hebben.
De COVID-epidemie in de Europese landen wijst enerzijds op een gebrek aan planning en coördinatie, en anderzijds de inherente kwetsbaarheid van een productiemodel zoals het 'just in time delivery' systeem, waardoor geen strategische voorraden zijn aangelegd.
In België droeg onvoldoende voorbereiding ertoe bij dat het COVID-beleid niet voldoende gecoördineerd werd tussen het federaal niveau en de deelstaten, en dat er initieel te weinig aandacht was voor de woonzorgcentra. In Noord-Italië moet vandaag het leger bijspringen om doodskisten ter plaatse te krijgen – net zoals in Sierra Leone en Liberia in 2015. In Nederland en het VK werd lean management vanuit de industrie in de zorgsector geïntroduceerd. Dat zorgde voor een té scherpe afstelling en te ver doorgedreven 'sanering' in de zorgsector, waardoor er in allerijl maskers, intensive care bedden en beademingstoestellen moesten worden gezocht en de druk op het gezondheidszorgpersoneel al snel heel erg opliep.
STRUIKELBLOKKEN OP WEG NAAR UNIVERSELE GEZONDHEIDSZORG
In 2012 zette de Algemene Vergadering van de VN Universele Gezondheidszorg (Universal Health Coverage - UHC) binnen het kader van de duurzame ontwikkelingsdoelstellingen hoog op de mondiale politieke agenda. Dit was een hertekening van de verklaring van Alma Ata in die zin dat de focus verschoof naar de betaalbaarheid van het universele recht op gezondheidszorg: iedereen (inclusief vluchtelingen) heeft een recht op gezondheidszorg zonder in financiële moeilijkheden te vervallen. De toegang tot gezondheidszorg werd in de vernieuwde grondwetten van een aantal lage-en middeninkomenslanden (LMIL) tot een constitutioneel basisrecht verheven.
Het schoentje wringt echter bij het praktisch realiseren van dit recht. Overheden van de LMIL worden, o.a. door de WGO, aangepord universele gezondheidszorg te bewerkstelligen via eigen inkomsten, bijvoorbeeld het heffen van belastingen. Dit vergt echter een bestuurlijke capaciteit die voor vele lage inkomenslanden nog niet voor morgen is en sowieso erg moeilijk is voor landen met een grote informele sector.
In Alma Ata werd over de financiering van basisgezondheidszorg niet gerept. UHC is daarentegen duidelijk een kind van zijn tijd: de vermarkting van de gezondheidszorg is. De focus op financiering houdt dus risico's in, gezien gezondheid als publiek goed in bepaalde LMIL zal worden verzekerd door contracten met de privésector. Zoals in India, waar het aandeel van de for profit sector 60% is. Samen met een gebrek aan overheidsregulering leidt dit tot een twee stromen gezondheidszorg: private en publieke gezondheidszorg van slechte kwaliteit voor de armen en de beste gezondheidszorg voor de superrijken in de Indiaanse megasteden. In de Democratische Republiek Congo heeft men dan weer een overaanbod aan slecht opgeleide dokters uit niet-gereguleerde private universiteiten, wat leidt tot slechte kwaliteit van zorgen. Niet alle paden naar UHC zijn consistent met gezondheid als een constitutioneel grondrecht. UHC niet verworven zonder dekking, en toegang tot kwaliteitsvolle zorg voor iedereen.
Een ander voorbeeld van de nood aan overheidsregulering en stewardship is 'Modicare' of het Ayushman Barat (AB-PMJAY) programma', dat in maart 2018 door premier Modi in India werd gelanceerd. Het programma vertaalt Modi's ambitie om de gezondheidszorg te financieren van 500 miljoen mensen. India heeft echter één van de laagste percentages van publieke uitgaven voor gezondheidszorg (1,28% van het BNP in 2019). De Indiër in de straat betaalt dan ook 62,6 % van gezondheidszorguitgaven uit eigen zak (out of pocket expenditure), waardoor langdurige ziekte bij lagere klasse Indische huishoudens veelal leidt tot verarming. Daarbovenop is men vaak aangewezen op de private sector voor zorg. Zelfs de armsten uit de slums verkiezen de private boven de publieke gezondheidszorgcentra wegens de lange wachttijden, de afstand, slechte kwaliteit en de attitudes van gezondheidszorgpersoneel in de publieke faciliteiten. Door het grote aandeel van de for profit gezondheidsmarkt moeten er onder Modicare contracten worden afgesloten met private gezondheidsactoren. De capaciteit bij de overheden om erop toe te zien dat de gezondheidszorg wel degelijk van kwaliteit is, is echter allerminst gegarandeerd. De implementatie van Modicare brengt dus enorme uitdagingen met zich mee.
Programma's zoals Modicare wijzen ons ook op de keuzes van de opkomende middenklasse in een lager middeninkomensland zoals India – hoe bekijkt de nieuwe middenklasse de notie van solidariteit met urban poor, met name de 450 miljoen werknemers in de informele sector? De informele sector vertegenwoordigt maar liefst 90% van de arbeidsmarkt, zorgt voor de helft van het bbp. Het is eigenlijk de springplank van de formele sector. De daaruit vloeiende versnippering van rechten helpt deze werknemers uit de informele sector niet. Deze massa van kruiers, straatverkopers, afvalverzamelaars migreren vanuit de armere staten, zoals Bihar in het noordoosten van India, naar megasteden zoals Delhi. Maar ze kunnen aldaar geen aanspraak maken op basisrechten en ook niet op gezondheidszorg. Het zijn deze migrant-werknemers die massaal de megasteden ontvluchtten toen Modi een paar weken geleden de lockdown slechts vier uren van tevoren aankondigde, met chaos en politiegeweld tot gevolg.
In de nasleep van de VN resolutie kondigden Afrikaanse landen UHC-wetten af, maar zij beschikken momenteel niet over de gezondheidszorginfrastructuur om kwaliteitsvolle gezondheidszorg te bieden. Deze wetten blijken dus momenteel een maat voor niets. Ze creëren enkel valse verwachtingen voor de bevolking, zeker in de huidige periode van economische groeivertraging. Een realistischer pad zou het versterken zijn van gezondheidszorgsystemen die bestand zijn tegen schokken zoals epidemieën Ebola en COVID-19, conflicten, humanitaire crisissen en natuurrampen. Tijdens de ebola-epidemie in Guinée-Conakry vielen cruciale gezondheidszorg zoals de vaccinatie voor turberculose en polio, en moeder- en babyzorg zo goed als stil.
Een ander probleem dat de universele gezondheidszorg stelt is de voorbereiding van governance actors en stakeholders in gedecentraliseerde systemen. Zowel in Indonesië als op de Filipijnen spelen lokale en regionale overheden een zeer belangrijke rol spelen in de financiering en implementatie van UHC. Deze overheden moeten worden meegenomen in de reflectie rond de aanpassing aan de lokale context van zorgpakketten die de UHC-wetten garanderen. Ook de capaciteit van het lokale middenveld moet worden versterkt om te kunnen wegen op de dialoog rond voorkeuren en prioriteiten. Last but not least stellen de nationale UHC-wetten soms zelf ook problemen. In de haast om op de mondiale UHC-kar te springen, zijn er vaak heel wat legale aspecten onvoldoende uitgeklaard. Bijvoorbeeld in de Egyptische UHC wet aangenomen in januari 2018 zijn de implementatie-instrumenten, o.a. met betrekking tot de governance arrangements, de mandaten en verantwoordelijkheden van de betrokken actoren, onvoldoende uitgewerkt.
…OF HEALTH SHOCK? DE NOOD AAN EEN MONDIALE META-GOVERNOR
De implementatie van Universele Gezondheidszorg (UHC) heeft op wereldvlak een 'champion' nodig die vooral de capaciteiten in governance, regulering en financieringssystemen van de overheden ondersteunt, waarbij zowel wordt gekeken naar de structurele determinanten van gezondheid als naar de versterking van gezondheidssystemen. Concreet betekent dit dat er een mandaat moet zijn om zowel met de ministeries van Gezondheid, Financiën, Handel, en Buitenlandse Zaken, met sociale zekerheidsinstellingen als met civil society in dialoog te treden om de effectieve implementatie van 'health in all policies' na te streven. Een mondiale meta-governor zou samenwerkingsplatformen moeten ondersteunen. De ministeries kunnen niet langer de enige gesprekspartner zijn. Lokale overheden en het maatschappelijk middenveld zorgen immers mee voor de aanpassing van het beleid aan de lokale context en capaciteiten, en de vertaling ervan naar de bredere gemeenschap.
Na COVID zou men tot het inzicht moeten gekomen zijn dat de versterking van gezondheidssystemen ook broodnodig is om niet geconfronteerd te worden met overspoelde ziekenhuizen, dus lange termijn strategische capaciteitsversterking, inclusief basisgezondheidszorg en preventie, is ook essentieel voor 'epidemic preparedness'.
Daarnaast is bij uitbraak van epidemieën een snel responsmechanisme vereist. Staten en andere governance actoren moeten hiervoor een supranationale entiteit het vertrouwen geven, en deze entiteit heeft dan de moeilijke opdracht om de reflex tot protectionisme en isolationisme te temperen. Hier is dus een 'meta-governor' nodig die snel, dus 'top down' maatregelen kan nemen, en in contact heeft met álle actoren in health governance: naast staten ook lokale overheden of deelstaten, multinationals, internationale ngo's, humanitaire actoren, enzovoort.
DE WERELDGEZONDHEIDSORGANISATIE IN BENARDE POSITIE
Er is al veel inkt gevloeid over de doeltreffendheid van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO). Feit is dat de WGO zich vandaag in een erg benarde positie bevindt. Chronische onderfinanciering door de lidstaten en een toename van financiering voor specifieke programma's dragen hiertoe bij. In het oog springt de invloed van de Bill en Melinda Gates Foundation, die ondertussen één van de belangrijkste private donoren van de WGO is en in 2015 zo'n 11% van het budget leverde. De organisatie hervormt zich onder secretaris-generaal dr. Tedros aan een sneltempo, maar lijkt zichzelf al haast op te geven in zijn enge focus op 'value for money'. Hier hoeft geen tekening bij gemaakt te worden dat dit een erg ongezonde situatie is en voor een erg complex web van 'accountability' zorgt. Maar waar ligt daar de kern van het probleem?
Het probleem aan de basis van het gebrek aan slagkracht van de WGO ligt in haar naoorlogs organisatiemodel. Het is een lidmaatschapsorganisatie met de World Health Assembly, bestaande uit de 194lidstaten, als beslissingsorgaan. Die is dringend toe aan hervorming. De logge besluitvorming maakt de organisatie vleugellam. De organisatie raakt ook makkelijk verstrikt in geopolitiek gekletter, deze keer met COVID-19, tussen China en de VS. De WGO kan niet onafhankelijk handelen van de lidstaten. Ze heeft ook geen instrument om transparantie van lidstaten af te dwingen. De inspectieteams die ze in februari naar China stuurde om de omvang van de COVID-19 epidemie te onderzoeken, werden begeleid door Chinese teams. Een meta-governor, zoals hierboven bepleit, zou onafhankelijk epidemieën moeten kunnen onderzoeken in de hele wereld en informatie geleverd door de lidstaten kritisch moeten kunnen onderzoeken (o.a. door triangulatie met andere informatiebronnen). Ook voor het mandaat van het bewerkstelligen van de Universele Gezondheidszorg (UHC) is het adviseren van ministeries van gezondheid absoluut onvoldoende. De Bretton Woods instituties passen niet meer in onze veelgelaagde en genetwerkte globale wereld, waar er ruimte moet zijn voor samenwerking met alle bestuursactoren, ook lokale actoren en het maatschappelijk middenveld.
Samenleving & Politiek, Jaargang 27, 2020, nr. 5 (mei), pagina 66 tot 71
#BETERNACORONA - BOUWEN AAN EEN NIEUWE WERELD
Abonneer je op Samenleving & Politiek
Het magazine verschijnt 10 keer per jaar; niet in juli en augustus.
Proefnummer? Factuur? Contacteer ons via
info@sampol.be
of op 09 267 35 31.
Het abonnementsgeld gaat jaarlijks automatisch van je rekening. Het abonnement kan je op elk moment opzeggen. Lees de
Algemene voorwaarden.
Je betaalt liever via overschrijving?
Abonneren kan ook uit het buitenland.
*Ontdek onze SamPol draagtas.