Er zijn variaties in gezondheid en welzijn tussen mensen en tussen groepen van mensen in functie van hun leeftijd, geslacht, genetische bagage, inkomen, toegang tot zorg en ondersteuning, woonplaats, beroep, opleidingsniveau, sociaal netwerk en eigen leefgewoontes. De determinanten van gezondheid en welbevinden zijn divers en kunnen alle leiden tot ongelijkheid.

De focus van deze bijdrage ligt bij de gezondheids- en welzijnsverschillen die samengaan met de sociaaleconomische positie van mensen (gemeten volgens opleidingsniveau en inkomen). Deze verschillen worden veroorzaakt en in stand gehouden door sociale processen zoals uitsluiting en armoede, en hebben dus een belangrijke oorzaak in de maatschappelijke structuren.ii

HOOGGESCHOOLD VERSUS LAAGGESCHOOLD

Ons land kent nog steeds een solidair zorgsysteem. Ondanks inspanningen en financiële maatregelen vanuit de verschillende beleidsniveaus, wijzen tal van indicatoren op een sociale gradiënt in de gezondheid en het welzijn van de bevolking.

1. Levensverwachting en gezonde levensverwachting

Personen met een zwakkere maatschappelijke positie leven minder lang dan wie hoger op de sociale ladder staat. Uit een vergelijking van de twee uiterste groepen naar opleidingsniveau is er een verschil in levensverwachting van 7,5 jaar bij mannen en van 5,9 jaar bij vrouwen (2001).iii

De ongelijkheid is nog veel groter wanneer we alleen de jaren in goede gezondheid vergelijken. In 2004 leven mannen van 25 jaar met een diploma hoger onderwijs gemiddeld nog 46,3 jaar zonder grote gezondheidsproblemen. Mannen van die leeftijd zonder diploma mogen nog 27,8 jaar verwachten. Het verschil bedraagt dus iets meer dan 18 jaar.iv

1. Subjectieve gezondheid

In Vlaanderen is de subjectieve beoordeling van de gezondheid relatief hoog: in 2013 vindt 82,6% van de bevolking zijn gezondheidstoestand goed tot zeer goed. 37,5% van de Vlamingen met ten hoogste een diploma lager onderwijs benoemt zijn gezondheid echter als matig tot (zeer) slecht, tegenover 24% van de mensen met een diploma lager secundair, 18% van de mensen met een diploma hoger secundair en 12,5% van de hooggeschoolden.v

De armoedebarometer van de Decenniumdoelen toont dat de subjectieve gezondheidsbeleving van laaggeschoolden en mensen met een inkomen uit het laagste inkomenskwintiel slechter is geworden. De kloof tussen de inkomenskwintielen is in de barometer 2016 (die de situatie in 2014 meet) ook de grootste van alle metingen, namelijk meer dan 11 procentpunt.vi

Waar in het Vlaams Gewest in 2013 17,4% van de bevolking een slechte subjectieve gezondheid meldt, gaat het in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zelfs om 24,5%. En ook daar is er duidelijk variatie in functie van het opleidingsniveau.vii

1. Chronische aandoeningen

In Vlaanderen lijdt 24,8% van de mensen aan een langdurige ziekte, aandoening of handicap (2013). Bij wie hoogstens een diploma lager onderwijs heeft, rapporteert 34,2% een langdurige aandoening, bij hooggeschoolden is dit 21,6%.viii

Voor de grote meerderheid van de chronische gezondheidsproblemen die in de gezondheidsenquête zijn opgenomen, zien we een significante toename van het risico op ziekte (zoals diabetes en hart- en vaatziekten) naarmate het opleidingsniveau daalt. Voor sommige aandoeningen nemen de ongelijkheden zelfs toe: voor astma en ernstig nierlijden zijn in 2008 geen significante sociaaleconomische verschillen vastgesteld, terwijl dit in 2013 wel het geval is.ix

1. Geestelijke gezondheid

In Vlaanderen heeft 45,6% van de mensen zonder diploma of met alleen een diploma lager onderwijs psychologische problemen tegenover 24,6% van de personen met een diploma hoger onderwijs (2013). De laagst opgeleide groep heeft ook vaker te maken met lichamelijke problemen, met angst- en slaapproblemen en depressieve gevoelens dan hoger opgeleiden. Meer laagopgeleiden (9,7%) dan hoogopgeleiden (2,8%) rapporteren een depressie (2013). De gevolgen zijn merkbaar in het gebruik van psychotrope middelen en ook in de suïcidepogingen, die eveneens een sociale gradiënt vertonen.x

1. Ongelijke toegang tot zorg en ondersteuning

46,3% van de mensen zonder diploma of met alleen een diploma lager onderwijs stelt zorg om financiële redenen uit, tegenover 9,1% van de hoogst opgeleiden (2013). Het gaat daarnaast meer om eenouderhuishoudens, alleenstaanden, huishoudens afkomstig van buiten de EU, huishoudens wonend in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest of, meer algemeen, in stedelijke gebieden. Het gaat ook om huishoudens met (relatief) lage inkomens en (relatief) hoge kosten voor gezondheidszorgen.xi

Mensen met een zwakkere sociale positie worden ook minder bereikt door de preventieve gezondheidszorg. Voor het griepvaccin blijft dit verschil beperkt maar bij vrouwen met de laagste sociaaleconomische positie ligt de deelname aan baarmoederhalskankeropsporing 21% lager (2006)xii en aan borstkankeropsporing 17% lager dan bij vrouwen uit de hoogste klasse (2012). Op het vlak van preventieve tandverzorging bij kinderen is er een verschil van 34% (2012).xiii

PLEIDOOI VOOR EEN NIEUWE VLAAMSE GEZONDHEIDSDOELSTELLING

Het effectief verminderen van de sociaal ongelijke verdeling van gezondheid en welzijn moet veel nadrukkelijker op de agenda komen van het beleid en de relevante actoren in Vlaanderen. De Strategische Adviesraad voor het Vlaamse Welzijns-, Gezondheids- en Gezinsbeleid is van mening dat dit kan worden bereikt door de ongelijkheid onderwerp te maken van een nieuwe Vlaamse Gezondheidsdoelstelling die de Vlaamse Regering kan opstellen.

De adviesraad levert in een nieuw advies zelf de inspiratie voor zo een gezondheidsdoelstelling. Concreet vragen we dat Vlaanderen zich tot doel stelt om tegen 2030 de verschillen in gezonde levensjaren en in welbevinden naargelang de positie op de sociale ladder met 25% te verminderen.

Gezondheidsdoelstellingen zijn een belangrijk beleidsinstrument

Om prioriteiten te leggen binnen het preventieve gezondheidsbeleid werkt de Vlaamse overheid sinds 1998 met gezondheidsdoelstellingen. Dat zijn specifieke, meetbare en algemeen aanvaarde doelstellingen die men in een bepaalde periode wil realiseren om gezondheidswinst op bevolkingsniveau te behalen.xiv

De problematiek van de sociale gezondheids- en welzijnsongelijkheid is volgens de Strategische Adviesraad gebaat bij zo een doelstelling. De ongelijkheid heeft immers betrekking op een brede, maatschappelijke tendens. Ze beperkt zich niet tot een tegenstelling tussen de armste en rijkste mensen of de laagst en hoogst opgeleiden. Integendeel, de ongelijkheid bestaat tussen elke trede van de sociale ladder. De term 'gezondheidskloof' die veel gebruikt wordt, is in die zin dus achterhaald. Het is correcter te spreken van een sociale gradiënt doorheen de bevolking.

De gradiënt in gezondheid en welzijn vereist een aanpak op bevolkingsniveau en een gemeenschappelijke visie die verschillende actoren samenbrengt. Bovendien is het goed dat een gezondheidsdoelstelling opgevolgd wordt aan de hand van meetbare indicatoren.

Gedeelde verantwoordelijkheid voor het behalen van de doelstelling

Michael Marmot, een academische referentie wat betreft gezondheidsongelijkheid, benadrukt dat 'taking action to reduce inequalities in health does not require a separate health agenda, but action across the whole of society'.xvWe moeten streven naar een geïntegreerde aanpak, volgens het principe van 'health and well-being in all policies' en met maatregelen in alle domeinen die impact hebben op de sociale gezondheids- en welzijnsongelijkheid.

Uiteraard zitten die maatregelen niet allemaal in de portefeuille van de Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. Ook het beleid op vlak van huisvesting, arbeid, onderwijs, werkgelegenheid, integratie, economie, financiën, ruimtelijke ordening, armoedebestrijding,… moet engagementen opnemen. Maar het is wel een belangrijke opdracht voor de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin om de aandacht voor sociale gezondheids- en welzijnsongelijkheid bij andere Vlaamse ministers en bij het federale en het lokale beleidsniveau te stimuleren. Overleg, afstemming én samenwerking zijn voor deze problematiek onmisbaar.

Bovendien ziet de Strategische Adviesraad niet alleen opdrachten voor de overheden maar ook voor professionals in zorg en ondersteuning, ondernemingen en werkgevers, buurtwerkingen en het verenigingsleven, en de individuele burger. Van deze laatste mag worden verwacht dat hij zelf meewerkt aan een langer en gezonder leven, evenwel zonder te worden afgerekend op de resultaten van de inspanningen die hij op preventief vlak levert.

VAN DOELSTELLINGEN NAAR PLAN

Een Vlaamse gezondheidsdoelstelling gaat samen met een strategisch plan dat beschrijft hoe de doelstelling gerealiseerd zal worden. Wil de Vlaamse Regering rond deze problematiek werken, dan is het belangrijk om haar engagement tegenover het verkleinen van de sociale gezondheids- en welzijnsongelijkheid in zo een plan te vertalen. De Strategische Adviesraad ziet zelf al een eerste invulling voor dat plan, via zeven beleidsaanbevelingen.

Aanbeveling 1. Detecteer de sociale verschillen zo vroeg mogelijk en pak ze op jonge leeftijd aan

De sociale gradiënt in gezondheid en welzijn moet zo vroeg mogelijk opgespoord en al op jonge leeftijd aangepakt worden. Want onze samenleving kent een structurele ongelijkheid die al van in de baarmoeder en de eerste levensjaren de kansen op een goede gezondheid verkleint. Het levensloopperspectief leert bovendien dat de omgeving en de leefomstandigheden waarin kinderen opgroeien sterk mee bepalend zijn voor de gezondheid en het welzijn op volwassen leeftijd.

Niet alleen het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin maar ook onderwijs, sport, wonen, … kunnen bijdragen aan de realisatie van gelijke gezondheids- en welzijnskansen voor kinderen en jongeren.

Aanbeveling 2. Investeer nog meer in preventie en gezondheidsbevordering op maat

Met doeltreffende preventie kan men de hele bevolking een betere levenskwaliteit geven, door het voorkomen van ziekten en onwelzijn of door de ernst ervan te verminderen. Daarvoor is een preventiebeleid nodig dat meer is dan algemene voorlichtingscampagnes en ook kwetsbare groepen bereikt. Er kan zeker winst geboekt worden door preventieve campagnes en lokale acties uit te voeren samen met kwetsbare mensen, via buurtwerkingen. Acties moeten ook meer rekening houden met de verschillen tussen mensen in het omgaan met gezondheid en welbevinden.

Preventie werkt het best wanneer ze zowel de individuele leefstijl ondersteunt als de omgeving inzet om maatschappelijke oorzaken van ziekte en onwelzijn aan te pakken. Er moet niet alleen gewerkt worden rond fysieke en mentale kwetsbaarheid. De strijd tegen eenzaamheid, tegen slechte woningen en woonomgevingen, milieu- en geluidsoverlast is ook belangrijk. De eerste lijnxvi is de uitgelezen plek om in al deze levensdomeinen preventief aan de slag te gaan.

Aanbeveling 3. Verhoog de gezondheidsvaardigheden

Gezondheidsvaardigheden helpen mensen om in het dagelijkse leven beslissingen te nemen over de eigen gezondheid en het welzijn. Maar ze dragen er ook toe bij dat personen met een zorg- of ondersteuningsvraag sneller op de juiste plek in de zorg en hulpverlening terechtkomen en dat zij op een meer gelijkwaardige manier in dialoog kunnen gaan met professionals in zorg en ondersteuning. Gezondheidsopvoeding is een proces dat best zo vroeg mogelijk begint en dus eveneens moet worden opgenomen door het onderwijs.

Aanbeveling 4. Blijf investeren in universeel toegankelijke zorg en ondersteuning

Essentieel om ongelijke toegang tegen te gaan is een voldoende groot, kwaliteitsvol, gespreid, goed georganiseerd, overzichtelijk, financieel én cultureel toegankelijk aanbod van zorg en ondersteuning. Het aanbod moet behoeftegericht zijn en afgestemd op de levensdoelen en de levenskwaliteit van mensen.

Zorg en ondersteuning worden meer en meer georganiseerd in ketens en netwerken. Volgens de Strategische Adviesraad kan de Vlaamse Regering door het invoeren van een 'accountability' op het niveau van een netwerk van partners in de zorg en ondersteuning, de toegankelijkheid verhogen en de mazen van het net(werk) dichten. Voor de burger moet dit garanties bieden voor behoeftegerichtheid en continuïteit binnen de hele zorg- en ondersteuningsketen. Voor de professionals leidt de netwerkbenadering tot een gedeelde verantwoordelijkheid.

FINANCIËLE TOEGANKELIJKHEID

De verschillende overheden hebben al heel wat beschermende maatregelen uitgewerkt om de zorg en ondersteuning betaalbaar te maken. Toch moeten verdere stappen gezet worden om de betaalbaarheid voor elke persoon met een zorgbehoefte te garanderen. Want financiële problemen zijn nog steeds de voornaamste reden om zorg en ondersteuning uit- of af te stellen.xvii

Er moet dringend werk gemaakt worden van een duurzaam kader voor de publieke financiering van zorg en ondersteuning. Essentiële onderdelen zijn een sterke, solidaire federale ziekteverzekering en een goed uitgewerkte Vlaamse sociale bescherming.

Om de financiële toegankelijkheid van zorg en ondersteuning te verbeteren, zijn de prijs en de correctiemechanismen belangrijk. Er is een debat nodig over de verantwoorde noodzakelijke investering van middelen voor zorg en ondersteuning en over de effecten van de eigen bijdragen en remgelden die burgers betalen. Andere thema's zijn de inkomensafhankelijkheid van premies en uitkeringen, een scheiding van de woon- en zorgkost in de langetermijnzorg en ondersteuning, het aanrekenen van supplementen in de zorg, de maximumfactuur, enzovoort.

Aanbeveling 5. Organiseer zorg en ondersteuning dicht bij de burger, via sterke en intersectorale netwerken

Een goed georganiseerde en financieel toegankelijke eerste lijn is essentieel voor het terugdringen van de sociale verschillen in gezondheid en welbevinden. Het is dé plaats om de toegankelijkheid van zorg en ondersteuning te verzekeren en om de signaalfunctie op te nemen. De structurele oorzaken van gezondheids- en welzijnsongelijkheid worden er herkend en – samen met andere sectoren – wordt op verschillende levensdomeinen gewerkt.

Om voor elke burger integrale zorg en ondersteuning te realiseren, is het belangrijk om daarnaast in te zetten op de samenwerking tussen al de lijnen waarop zorg en ondersteuning aangeboden wordt en om de ongelijkheid in de toegang tot specialistische zorg aan te pakken. Om gelijkwaardig om te kunnen gaan met elke persoon, ongeacht diens achtergrond, beschikt elke professional best over een 'cultuursensitieve competentie'.xviii

Aanbeveling 6. Verzeker een goede levensstandaard en werk discriminaties weg

Een daadkrachtige uitvoering van de beleidsplannen voor armoedebestrijding zal bijdragen aan het verkleinen van de ongelijkheid in ziekte en gezondheid. De relatie 'arm maakt ziek en ziek maakt arm' is vandaag immers nog steeds een realiteit.

In elk van de beleidsdomeinen moet ook een beleid gevoerd worden dat discriminatie op vlak van gender, leeftijd, etniciteit, religie en politieke overtuiging ten gronde aanpakt.

Aanbeveling 7. Verklein de inkomensongelijkheid verder

In onze westerse samenlevingen zijn gezondheid en welzijn meer gelinkt aan de omvang van de inkomensongelijkheid dan aan het inkomensniveau zelf.xix

In België is deze inkomensongelijkheid relatief stabiel en is ze ook lager dan in vele andere landen.xx Toch hinken vooral de laagste inkomensgroepen nog achterop in onze welvaartsstaat. Zij hebben ongelijke kansen om gezond te leven in een gezonde omgeving en hebben vaak moeilijker toegang tot de hulp- en dienstverlening. Daarom is een systematische beleidsmatige aanpak nodig die de inkomensongelijkheid voor deze groep verder doet afnemen. In de fiscaliteit, werkgelegenheid en sociale bescherming zijn hefbomen voor dit beleid te vinden.

TOT SLOT

Het advies met de nieuwe gezondheidsdoelstelling werd intussen door de Strategische Adviesraad voor het Vlaamse Welzijns-, Gezondheids- en Gezinsbeleid aan de Commissie Welzijn, Gezondheid en Gezin van het Vlaams Parlement voorgesteld en werd breed verspreid binnen de Vlaamse en federale overheid. Het is duidelijk dat alle beleidsniveaus zullen moeten meewerken om de doelstelling tegen 2030 te realiseren. Intussen heeft ook het Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health, dat de Europese Commissie adviseert, via een nieuw opiniedocument 'Monitoring Access to Health Care to Improve Policy making'xxi, opgeroepen om de sociale gradiënt in de toegang tot zorg permanent te monitoren. Tijd dus om er samen werk van te maken!

Voetnoten

1. De Strategische Adviesraad voor het Welzijns-, Gezondheids- en Gezinsbeleid (SAR WGG) groepeert het ruime middenveld met de voorzieningen, gebruikers en personeel in het beleidsdomein, de sociaaleconomische organisaties en een aantal onafhankelijke experts. De SAR WGG adviseert de Vlaamse overheid op strategisch niveau over het Vlaamse Welzijns-, Gezondheids- en Gezinsbeleid. De adviesraad formuleert beleidsvoorstellen en schrijft mee aan de algemene beleidsvisie over het Welzijns-, Gezondheids- en Gezinsbeleid in Vlaanderen.
2. Willems, S. en Verlinde E. (2011). 'Sociale ongelijkheid in gezondheid: een maatschappelijk onaanvaardbaar fenomeen', In: Terzake Cahier, 2011: pp. 5-12.
3. Van Oyen, H., Deboosere, P., Lorant, V. en Charafeddine R. (eds.) (2011). 'Sociale ongelijkheden in gezondheid in België', Gent: Academia Press.
4. Bossuyt, N., Gadeyne, S., Deboosere, P. en Van Oyen H. (2004). 'Socio-economic inequalities in health expectancy in Belgium', Public Health, 118(1), pp. 3-10.
5. Tafforeau, J. (2014). 'Subjectieve gezondheid'. In: Van der Heyden J., Charafeddine R. (eds.). Gezondheidsenquête 2013. Rapport 1: Gezondheid en Welzijn. WIV-ISP, Brussel, 2014.
6. https://www.decenniumdoelen.be/armoedebarometer-2/.
7. Tafforeau, J. (2014). 'Subjectieve gezondheid'. In: Van der Heyden J., Charafeddine R. (eds.). Gezondheidsenquête 2013. Rapport 1: Gezondheid en Welzijn. WIV-ISP, Brussel, 2014.
8. Idem.
9. Idem.
10. Idem.
11. Idem.
12. Avalosse, H. e.a. (2009). 'Gezondheidsongelijkheid in België: de harde cijfers. Vaststellingen op basis van de gegevens van de ziekenfondsen'. In: Belgisch Tijdschrift voor Sociale Zekerheid, 2009; 51 (1): pp. 145-168.
13. Avalosse, H., Vancorenland, S. en Verniest R. (2015). 'De gezondheidsongelijkheid bij CM leden: stilstaan is achteruitgaan'. CM Informatie, 2015, 262: pp. 26-39.
14. https://www.zorg-en-gezondheid.be/gezondheidsdoelstellingen.
15. Marmot, M. (2010). 'Fair society, healthy lives. The Marmot review. Strategic review of health inequalities in England post-2010'.
16. In zijn advies van 4 november 2010 definieert de raad 'de eerste lijn' als volgt: de eerste lijn (1) verwijst naar rechtstreeks toegankelijke, ambulante, generalistische zorg voor niet-gespecifieerde gezondheids- of welzijns(gerelateerde) problemen, zowel wat betreft fysieke, psychologische en sociale problemen; (2) vormt vaak het eerste contact met de professionele zorg; (3) kan diagnostische, curatieve, revaliderende en palliatieve dienstverlening aanbieden voor het overgrote deel van deze problemen; (4) biedt preventie voor individuen en risicogroepen in de eigen (verzorgde)populatie; (5) houdt rekening met de persoonlijke en sociale context van mensen; (6) verzekert continuïteit van zorg over de tijd en tussen zorg- en hulpverleners.
17. Van den Bosch, K. en Willemé P. (2014). 'De maatschappelijke betekenis van de gezondheidszorg', Federaal planbureau.
18. De 'cultuursensitieve competentie' heeft de raad verder uitgewerkt in zijn Visienota 'Nieuw professionalisme in zorg en ondersteuning als opgave voor de toekomst' (17 december 2015, pp. 31-32).
19. Wilkinson, R. en Pickett K. (2010). 'The Spirit Level. Why Equality is Better for Everyone'. London: Penguin.
20. Decoster A., Dedobbeleer K. en Maes S. (2017). 'Using Fiscal Data to Estimate the Evolution of Top Income Shares in Belgium from 1990 to 2013, KU Leuven Faculty of economics and business', Discussion paper series 17.18.
21. Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health (2017). 'Opinion on Benchmarking Access to Healthcare in the EU', Brussels: European Commission.

Samenleving & Politiek, Jaargang 25, 2018, nr. 4 (april), pagina 48 tot 54

• ongelijkheid
• gezondheidszorg
• zorg

BELGIË, LAND VAN VERBORGEN KLOVEN

Is België wel zo’n paradijs van inkomensgelijkheid?

Wim Van Lancker

Onze vermogens­verdeling? Alles kan beter

Sarah Kuypers

Koude woningen, koude overheid

Jill Coene

Ongelijk gezond en wel

Jan De Maeseneer en Annick De Donder

’t Is nog niet in de sacoche

Sofie De Graeve

Inclusief digitaal is het nieuwe normaal

Ilse Mariën

De strijd om mobiliteit is een strijd om gelijkheid

Thomas Vanoutrive en Dirk Lauwers

Laat de sociale mix in scholen niet los

Mieke Van Houtte

Meer voorschoolse voorzieningen, minder ongelijkheid?

Michel Vandenbroeck