Lineair besparen in de gezondheidszorg heeft vaak het omgekeerde effect dan de vooropgezette objectieven, zoals een betere volksgezondheid, een betere economie en een betere begroting.
De Belgische gezondheidszorgen zijn wereldtop. In kwaliteit van genezenden en verzorgenden, in ontwikkeling en innovatie, in infrastructuur. Toch stellen we vast dat het op een aantal vlakken echt beter kan, dat we daar niet bij de beste van de wereld behoren. Maar tegen een achtergrond waarbij in de komende twintig jaar 20% meer extra middelen zullen nodig zijn voor de financiering van het Belgische systeem, ontstaan ook nogal wat mythes. Stellingen die vaak wat sterker opduiken in verkiezingsperiodes. Zaken die te gemakkelijk worden gesteld, maar eerder een omgekeerde impact hebben op de volksgezondheid, de arbeidsmarkt en de begroting.
MYTHE 1. ‘WE KUNNEN NOG VEEL BESPAREN IN DE GEZONDHEIDSZORG’
Een eerste, en wellicht meest gebruikte, verhaal over de Belgische gezondheidszorgen, is dat we er aanzienlijk op kunnen besparen. Noem het misschien eerder een misverstand. Gegeven de vergrijzing die al een tijd bezig is, en de multimorbiditeit en -chroniciteit die opdoemt, zullen in de komende decennia meer uitgaven nodig zijn. Dat beeld zie je in de hele westerse wereld, die een gemiddeld oudere bevolking heeft. Vooral in de langdurige zorg (dus vooral in de Vlaamse begroting) is de verwachte stijging hoog. Vaak wordt dan gezegd dat er toch veel vet op de soep zit, dat bepaalde uitgaven kunnen worden vermeden of beperkt. En dat is zeker voor een stuk waar. Er is in sommige zaken overconsumptie, een deel van de actie die in de zorg wordt ondernomen, gebeurt net om de systemen en instellingen te van onze gezondheidszorgen te financieren. De incentives zitten daar niet bijster goed. Maar daaruit concluderen dat je lineair kunt besparen en de gezondheidszorgen het met minder kunt laten doen dan vandaag, is een mythe. Er zijn hervormingen nodig waarbij de uitgespaarde middelen nodig zullen zijn voor andere noden, en daarbovenop zullen nieuwe middelen nodig zijn.
Er zijn hervormingen nodig waarbij de uitgespaarde middelen nodig zullen zijn voor andere noden, en daarbovenop zullen nieuwe middelen nodig zijn.
Belangrijk om te benadrukken is dat waar deze (lineaire) besparingsmythe wordt uitgevoerd, de globale gevolgen negatief zijn. De voorbije jaren zijn meerdere onderzoeken gebeurd op lange termijn met longitudinale data in de VS, het VK en Australië. Verschillende studies overspannen een periode van 100 jaar of meer. De basisvraag in die studies is: wat gebeurt er met de volksgezondheid onder beleid dat ofwel kiest voor austeriteit ofwel blijft investeren in meer gezondheidsgelijkheid? Deze vraag onderzochten onlangs nog Kate Pickett en Richard Wilkinson. Wat zij vaststellen is dat er in de periode met besparingen ook meer kindersterfte is, meer zelfmoorden, een dalende gezondheid van de groep kinderen, en een slechtere levensverwachting. Daarnaast is er een link te zien met de grootte van de groep mensen op arbeidsactieve leeftijd die uitvalt op de arbeidsmarkt. Er is, met andere woorden, ook een impact op de verwachte economische groei en de begroting.
In België zagen we in de voorbije 20 jaar ook een explosie van arbeidsongeschiktheid. Van iets meer dan 200.000 mensen naar meer dan 500.000 mensen. Een groep die gemiddeld steeds jonger wordt. En recenter nog zagen we na de bankencrisis door de besparingsmaatregelen de gemiddelde gezondheid van kinderen in de EU achteruit gaan. Tal van aandachtspunten op dat punt dus, en toch wordt vaak zomaar het omgekeerde beweerd. Kan er op bepaalde vlakken in de zorg worden bespaard? Ja. Kan je lineaire besparingen doen op het budget van de gezondheidszorgen? Nee. Kan je de groei van de nodige uitgaven in de toekomst beperken door hervormingen? Ja. Maar snijden in de algemene kosten heeft vaak het omgekeerde effect dan de vooropgezette objectieven, zoals een betere volksgezondheid, een betere economie en een betere begroting.
MYTHE 2. ‘IN BELGIË KENNEN WE WEINIG GEZONDHEIDSONGELIJKHEID’
Een tweede element dat daar bij aansluit, is dat er een toegenomen ongelijkheid in die gezondheid zit. We hebben een goed model. Maar in de laatste decennia zien we de ongelijkheid in gezondheid toenemen.
Laatst was er nog een voorbeeld: de gezondheid van kinderen is meer achteruit gegaan in gezinnen met lagere diploma’s en lager inkomen. Hetzelfde met de maatstaf die veel wordt gebruikt om de volksgezondheid te peilen, de levensverwachting: in België is de levensverwachting van de socio-economische groep die als bevoordeeld staat geboekstaafd (meestal op basis van opleiding en inkomen) meer dan 9 jaar hoger dan de groep die als kansarm wordt gemeten. Dat is enorm. Wanneer critici van onze gezondheidszorg verklaren dat het budget toch is toegenomen, dan verbergt men deze veenbrand. Onder de oppervlakte brandt het, maar je ziet het niet. Ondanks het feit dat er de voorbije decennia meer middelen zijn gegaan naar gezondheid, is het verschil in levensverwachting toegenomen. Sterker nog, het verschil in gezonde levensverwachting is nog groter geworden. De gezonde levensverwachting van lager opgeleide mannen is in België al lager dan de wettelijk bepaalde pensioenleeftijd.
De gezonde levensverwachting van lager opgeleide mannen is al lager dan de wettelijk bepaalde pensioenleeftijd.
Het adagium ‘langer werken’ geldt voor iedereen, maar dat kan onmogelijk op dezelfde manier. Als men zegt dat we een zeer gelijk systeem hebben, dan moet er stilaan geschreeuwd worden dat dit niet zo is, en moet er herhaald worden dat deze vaststelling opnieuw de oplossingen voor de begroting en de arbeidsmarkt steeds moeilijker maakt. We hebben deze gezondheidskloof mee onder de mat geveegd door bepaalde sectoren aan te vullen met een meer actieve arbeidsmigratie, maar dat neemt de waarheid niet weg. En die waarheid is dat ons systeem leidt tot meer gezondheidsongelijkheid, die in tegenstelling staat met een deel van onze beleidsdoelstellingen en ingaat tegen de mensenrechten die we al 75 jaar onderschrijven. Gerichte maatregelen die wel op doelgroepen gericht zijn, zijn hier een belangrijk deel van de oplossing. Maar ze worden vaak weggezet als het gevolg van een keuze van het individu.
MYTHE 3. ‘GEZONDHEIDSPROBLEMEN ZIJN VAAK TE WIJTEN AAN EIGEN KEUZES’
En dat is het derde element. Vaak wordt de toegenomen ongelijkheid in gezondheid toegeschreven aan levensstijl, aan eigen keuzes. Steeds meer blijkt uit onderzoek dat dit maar een deel is van de verklaring. Andere verklaringen winnen steeds meer terrein.
Het gaat daarbij om stress die te maken heeft met de werkomstandigheden, de familiale situatie of geldproblemen. Wat de job betreft zie je dat het totaal ontbreken van controle op het organiseren van eigen werk een grote stressfactor is; net zoals het gegeven dat administratieve verplichtingen belangrijker zijn geworden in evaluaties dan de kwaliteit van het werk zelf. Wat geldproblemen betreft, valt op dat bij arbeiders het aantal situaties met loonbeslag enorm is toegenomen, terwijl dat de begeleiding daarvan vroeger op de werkvloer veel meer aanwezig was dan nu. Daarbovenop komt dat dezelfde groep in ongezondere omstandigheden woont (luchtkwaliteit) en werkt (zwaarder werk). Deze factoren samen verklaren veel meer dan levensstijl.
Als we blijven herhalen dat het vooral levensstijl is die bepalend is voor de toegenomen ongelijkheid in gezondheid, slaan we de bal mis. Dan zal het probleem blijven toenemen, met als gevolg problemen op de arbeidsmarkt en op budgettair vlak die nu al zichtbaar zijn. Hadden we op vandaag nog steeds hetzelfde niveau van arbeidsongeschiktheid van 20 jaar geleden, dan was de stijging van de uitgaven in onze sociale zekerheid een stuk minder, en was het structurele begrotingstekort maar bijna de helft van vandaag!
MYTHE 4. ‘ONZE GEZONDHEIDSZORG IS TOEGANKELIJK VOOR IEDEREEN’
Er is een vierde element dat een deel van de gezondheidsongelijkheid verklaart. Daar waar we gemakkelijk zeggen dat onze gezondheidszorg toegankelijk is, is ze dat op vandaag onvoldoende. In de evaluatie van het uitstellen van gezondheidszorgen scoort België Europees onder het gemiddelde voor wat betreft geneeskunde, en nog een stuk slechter qua tandheelkunde. Mensen stellen die zorg te vaak uit. Ondanks het feit dat tot in het parlement toe herhaald wordt dat met het lage remgeld iedereen zorg kan krijgen zonder financiële problemen. De statistieken wijzen uit dat dit niet klopt.
Er zijn regio’s waar geen geconventioneerde gynaecologen te vinden zijn. De uiteindelijke totaalfacturen van tandartsen zijn nog onvoorspelbaarder.
In het verlengde daarvan zien we in het performantierapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) dat de kleine helft van de toegankelijkheidsindicatoren in België maar een gemiddelde score aangeven, een derde scoort positief en een vierde van de indicatoren negatief. Waar zit het dan wel in? Want het klopt dat het remgeld laag is. De bron van de onvoldoende toegankelijkheid zit in het systeem zoals het in de jaren 1960 werd uitgewerkt als deel van de uitwerking van de sociale zekerheid. De pax medica beslechtte een zware discussie tussen overheid en zorgberoepen. Het leidde er toe dat het systeem van conventionering werd ingevoerd. Het gevolg is dat de onvoorspelbaarheid van de kost van een arts of tandarts groot kan zijn. Er zijn regio’s in België waar geen geconventioneerde gynaecologen te vinden zijn. De uiteindelijke totaalfacturen van tandartsen zijn nog onvoorspelbaarder.
We zien dat in de oorzaken van particuliere schulden. Zorgfacturen zijn een belangrijke hap van de verklaring van het ontstaan van hardnekkige schulden. De invoering van de Maximumfactuur (MAF) heeft daaraan geremedieerd en is het voorbeeld van een maatregel die de toegankelijkheid van zorg verhoogt. Maar het laatste decennium gaat er te weinig geld naartoe.
GEEN VERKEERDE BESLISSINGEN NEMEN
De combinatie van deze elementen maakt dat je op een goed systeem van Belgische gezondheidszorgen, tegen een achtergrond van een toekomstige meerkost, gemakkelijk verkeerde beslissingen kunt nemen en de resultaten van het systeem snel achteruit kunt doen gaan. Het VK is daar een goed voorbeeld van. Er is veel bespaard op de NHS. Er valt veel te vertellen over de NHS, maar één statistiek viel me erg op: in het VK zijn er door de beperkte toegang tot kwalitatieve zorg in de minder begoede regio’s in het vorig decennium 1 miljoen meer overlijdens opgetekend dan in de begoede regio’s. Het maakt dat in bepaalde groepen van de samenleving de levensverwachting voor het eerst in 80 jaar daalt. Ook in de VS is dit het geval.
Breder kan je stellen dat hervormingen in het systeem die meer incentiveren in het voorkomen dan het genezen, gecombineerd met gerichte maatregelen om de gezondheidsongelijkheid te verminderen en de toegankelijkheid te verhogen, nodig zijn voor de volksgezondheid, de arbeidsmarkt, de economie én de begroting. Het tegenovergestelde – lineair besparen in de gezondheidszorgen – zou het omgekeerde effect hebben en dus lijnrecht ingaan tegen beleidsdoelstellingen waar vreemd genoeg ongeveer alle partijen achter staan, zoals langer werken, een hogere activiteitsgraad en een kleiner begrotingstekort.
GOEDE HERVORMINGEN ZIJN NODIG
De gezondheidszorgen zijn op vandaag ongeveer 10% van ons bbp en dus een heel grote sector. Het is bovendien één van de weinige, zo niet de enige sector waarvan de markt zich quasi volledig binnen de landsgrenzen afspeelt, en niet onderhevig is aan de meeste typische markteigenschappen. Het maakt ook dat het beheer en de financiering van deze sector best ver wegblijft van mythes en slogans waar de literatuur al lang van heeft aangetoond dat ze niet, of zelfs omgekeerd, werken.
Het overlegmodel heeft grote merites, maar het heeft ook nadeel dat men gemakkelijk kiest voor het behoud van het systeem zoals ze het kennen.
Eén van de redenen waarom het elke verkiezing weer heel wat manifesten oplevert (en heel wat ontgoochelde organisaties, als ze zien wat het regeerakkoord maar heeft gehaald), heeft te maken met de structuur van overleg. Het overlegmodel, zoals we het kennen, heeft grote merites. De essentiële organisaties (artsen, ziekenhuizen, pharma, patiënten, enzovoort) zijn immers mee zeer bepalend, samen met de uitvoerende politiek. Maar het overlegmodel heeft ook het nadeel dat veel van die partijen gemakkelijk kiezen voor het behoud van het systeem zoals ze het kennen, eerder dan te durven meegaan in nodige hervormingen. Maar het budgettair vraagstuk dat voor ons ligt voor de komende twintig jaar – zeker in de langdurige en residentiële zorg –, is dermate groot dat een stand still van het systeem automatisch kan, en waarschijnlijk zal, leiden tot een kleiner en minder goed werkend systeem. De voorbije decennia zijn de ingrepen net voldoende geweest om grote hervormingen te vermijden. Die tijd is nu voorbij. Laten we hopen dat alle betrokken partijen het belang van de komende hervormingen inzien. Voor de gezondheidszorg. Maar ook voor de economie en de begroting.
Samenleving & Politiek, Jaargang 31, 2024, nr. 3 (maart), pagina 32 tot 36
MYTHES IN DE WETSTRAAT DOORPRIKT
Abonneer je op Samenleving & Politiek
Het magazine verschijnt 10 keer per jaar; niet in juli en augustus.
Proefnummer? Factuur? Contacteer ons via
info@sampol.be
of op 09 267 35 31.
Het abonnementsgeld gaat jaarlijks automatisch van je rekening. Het abonnement kan je op elk moment opzeggen. Lees de
Algemene voorwaarden.
Je betaalt liever via overschrijving?
Abonneren kan ook uit het buitenland.
*Ontdek onze SamPol draagtas.